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首页医源资料库在线期刊中国民康医学2009年第21卷第12期

病态窦房结综合征误诊为癫痫1例临床分析

来源:《中国民康医学》
摘要:半年前开始反复出现晕厥,跌倒在地,四肢抽搐,口吐白沫,历时几分钟后恢复正常。在当地卫生院就诊,确诊为癫痫,给予卡马西平口服无效。2℃,P62次/min,R16次/min,BP130/80mmHg。双肺呼吸音清,心率62次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。...

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【关键词】  病态窦房结综合征;误诊

1  病历摘要

    患者,女,69岁,以“反复晕厥、抽搐半年”为主诉于2007年2月20日入院。患者于5年前开始无明显诱因出现头晕、黑朦,历时数分钟自行缓解。半年前开始反复出现晕厥,跌倒在地,四肢抽搐,口吐白沫,历时几分钟后恢复正常。在当地卫生院就诊,确诊为“癫痫”,给予卡马西平口服无效。发病以来无肢体活动障碍,无头痛及恶心、呕吐,无胸闷、胸痛及心慌、气短。既往健康,无肝炎、结核病史,无药物过敏史。个人史无异常。

    体格检查:体温36.2℃,P 62次/min,R 16次/min,BP 130/80mmHg。神志清楚,问答合理,查体合作。双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。巩膜无黄染,口唇无发绀,颈软。双肺呼吸音清,心率62次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。脑神经正常,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,深、浅、复合感觉正常,四肢腱反射正常,病理反射未引出。

    辅助检查:血、尿液分析正常。脑电地形图正常,头颅CT未见异常。肝功能、肾功能正常。血胆固醇6.2mmol/L,甘油三酯1.26mmol/L。肝胆超声:脂肪肝。心脏超声:主动脉硬化,各房室腔大小正常,瓣膜活动正常,心脏收缩舒张功能良好。心电图:窦性心律,心率62次/min,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST-T改变。甲状腺功能正常。

    入院初步诊断:癫痫。给予苯妥英钠0.1g, 3次/d,口服。第5天患者又出现晕厥、跌倒在地,历时数秒钟自行好转。查体:BP 110/70mmHg,口唇轻度发绀,颈软,双肺呼吸音清,心率46次/min,节律不齐,双下肢无水肿,神经系统未见阳性体征。心电图:窦性心动过缓,心率42次/min,窦性停搏,R-R间隔2.0s,交界性逸搏。临床考虑病态窦房结综合征(SSS)。动态心电图检查(DCG)结果:窦性心律,心率30~68次/min,窦性停搏,窦房传导阻滞,交界性、房性逸搏,窦性停搏最长达15.2s。确认为SSS。停用苯妥英钠,给予阿托品1mg加入5%葡萄糖500ml,静脉滴注,1次/d,并转上级医院安装起搏器治疗。半年后随访,患者安装双腔永久起搏器,上述症状未再出现。

  2 讨论

    SSS是窦性心动过缓的常见原因,是窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和(或)窦房结传导障碍所引起的多种心律失常和临床症状综合征。SSS在任何年龄都可发病,在65岁以上老年人可高达1/600,在美国约50%患者需植入心脏起搏器[1,2]。

    SSS最常见的病因是心肌纤维退行病变,其次是缺血性心脏病,其他原因为心肌病、风湿性心脏病、心肌炎、高血压性心脏病、外科手术直接损伤及各种胶原病等。

    SSS的临床表现主要取决于窦性心律的减慢程度及是否伴有快速心律失常的发生。主要表现为心、脑、肾供血不足的症状。①心脏症状:早期可有心悸、胸闷、气短,重者可出现心绞痛、心衰,甚至猝死。②脑部症状:轻者表现头晕、乏力、记忆力减退、失眠等,重者出现黑、眩晕、晕厥、阿-斯综合征。③肾缺血:初期多尿、夜尿增多,晚期出现蛋白尿、氮质血症等。

    诊断SSS的方法有:①常规心电图和DCG。②药物试验:包括阿托品试验和异丙基肾上腺素试验。③电生理学检查:临床最常用的方法是常规心电图和DCG检查。SSS的心电图诊断标准:符合下列心电图1项,即可确诊:①窦性心动过缓(≤40次/min),持续≥1min。②Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞。③窦性停搏>3.0s。④窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速,发作终止时窦性搏动恢复时间>2.0s。 具有下列心电图表现之一为可疑:①窦性心动过缓(≤50次/min),但未达上述标准。②窦性心动过缓(≤60次/min),在运动、发热、剧痛时心率明显低于正常反应。③间歇或持续出现Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞、交界性逸搏心律。④显著窦性心律不齐,P-P间期多次超过2.0s。DCG的SSS诊断标准:DCG如能记录到常规心电图的典型表现,即可确诊。除此之外,具有下列变化者也应疑及SSS:①24 h 总心搏数<80 000次;②24h 平均心率<55次/min;③最高心率<90次/min,持续时间≥1min;④最低心率<40次/min,夜间最低心率<35次/min;⑤窦性停搏>2.0s 或频发窦房阻滞,>3.0s 时可确定诊断;⑥快-慢综合征。符合以上标准越多则诊断的准确性越高。本例通过DCG检查即可明确诊断SSS[3]。

    本例SSS的临床症状极易误诊为癫痫,因此,如遇到临床症状极像癫痫的患者,如果脑电图正常,且应用抗癫痫药物无效时,应想到本病的可能性,给予常规心电图及DCG检查,以免误诊、误治[4]。

    本病的治疗,如无心动过缓引起的有关症状,可不必治疗,定期随访观察。有症状的患者,可以应用药物(阿托品、异丙基肾上腺素等)或安装起搏器。药物治疗只是暂时性的应急性措施,安装永久起搏器治疗是SSS最有效的治疗方法,可使患者临床症状改善、生活质量提高,防止晕厥和猝死的发生。

【参考文献】
  1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1.

  [2]杨天伦,李传昶,蒲晓群.病态窦房结综合征的病因诊断与预后[J].中华心血管病杂志,2002,10:823-826.

  [3]黄苑.临床心电图学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:419-424.

  [4]梁庆祥,戴汉林.病态窦房结综合征的病因分析及分型探讨(摘要)[J].起搏与心脏,1992,6(3):154.


作者单位:丹东市振兴区医院内科,辽宁 丹东 11800

作者: 2009-8-25
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