点击显示 收起
【摘要】 目的：探讨应用镍钛合金环抱器治疗多根多处肋骨骨折的应用效果。方法：回顾性分析32例镍钛合金环抱器治疗多处肋骨骨折的临床资料。结果：术后胸痛显著减轻，胸壁稳定，呼吸功能恢复痊愈出院,术后2个月复查，无明显胸廓塌陷畸形，X线胸片示内固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。结论：应用镍钛形状记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、操作简便、手术时间短、固定可靠、组织相容性好以及并发症少等优点,是一种治疗多发性肋骨骨折较理想的方法。
【关键词】 肋骨骨折；多发性；镍钛合金环抱器；内固定
Treatment of multiple fractured ribs by Ti-Ni shape memory alloy embracing fixator in 32 cases
YANG Lin, LIANG Qiu-dong,MA Chao
(Department of Orthopaedics,the First Affliated Hospital of Xinxiang Medical University,Weihui 453100,China)
【Abstract】 Objective：To observe the effects of internalfixation of multiple fractured ribs with Ti-Ni shape memory alloy embracing fixator. Methods:Retrospective analysis of 32 cases which rib fractures were treated with Ti-Ni shape memory alloy embracing fixator.Results: After internalfixation,chest pains were obviously relieved,chestwalls werestable,respiratory functions recovered and then patients recovered.During 2months follow-up ,chest deformity was invisible,andX-ray indicated stability of internalfixation and healing of fracture points of rib.Conclusions: Severe collapsed chestwall or Flailchestcaused by fracture of multiple ribs should be treated by Ti-Ni shape memory alloy embracing fixator and Ti-Ni shape memory alloy embracing fixator is a smi ple, firm and perfect method.
【Key words】Fractured ribs; Multiple; Ti-Ni shape memory alloy embracing fixator; internalfixation
在创伤患者中，胸部损伤是致残和死亡的主要原因，在创伤性死亡中占1/4［1］。肋骨骨折是常见的胸部创伤，占胸部创伤总病例的10% ～26%［2］。多根多处肋骨骨折是比较严重的胸部损伤，常合并肺挫伤、血气胸、失血性休克等，它能引起反常呼吸及纵隔摆动，对呼吸循环系统影响较大，导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，极易造成患者死亡。传统的治疗方法多行胸廓外固定及防治并发症［2］，很少施行内固定,造成患者治疗周期长、呼吸痛明显，且易遗留胸廓畸形，尤其合并其他部位骨折和损伤时，治疗更为棘手。2006年5月至2008年9月我院应用镍钛合金环抱器治疗此类病例32例, 术后呼吸痛立即消失，胸廓畸形恢复，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例男24例，女8例；年龄21～65岁；肋骨骨折数5～10根,22例浮动胸壁患者，胸廓塌陷变形18例,合并肺挫裂伤血气胸20例；胸脑复合伤5例，胸脊柱四肢复合伤13例，胸腹联合伤者6例，均有不同程度的气管移位和反常呼吸。致伤原因：交通事故26例，高处坠落伤4例，挤压伤2例。
1.2 手术方法 在气管插管加静脉复合麻醉下，取健侧卧位，根据肋骨骨折部位选择切口, 一般后肋骨折, 采用听诊三角切口, 在听诊三角肌间隙内充分游离后,骨折断端暴露良好。腋段肋骨骨折采用腋下直切口, 钝性分离背阔肌及前锯肌,亦能很好暴露骨折断端。注意勿损伤肋间神经和肋间血管，无需过多剥离骨膜，复位后, 根据骨折处肋骨弧度、宽度选择合适的镍钛合金环抱器，置于0～4 ℃消毒冰水，缓慢将环抱器臂部张开，迅速置于骨折端上方，检查环抱器位置正确后，40～45 ℃温盐水纱布湿敷，将环抱器收紧，使其紧紧环抱骨折端。一般固定3根肋骨即可起到支撑胸廓塌陷，消除反常呼吸作用。对后肋的固定，最高达到第4肋，如高位肋骨需行内固定，因有肩胛骨屏障保护则比较困难。术毕紧密缝合各层组织，无需放置引流。如有胸膜损伤，血气胸，需术前放置胸腔闭式引流。术后常规予以吸氧，给予抗生素预防感染；予祛痰药物以减少呼吸道分泌物；对清醒患者行超声雾化吸入，稀释痰液，利于排痰；鼓励患者咳嗽，促进痰液排出；对危重患者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸等。观察胸腔闭式引流管引流液情况，结合胸片或CT拔除引流管。
1.3 疗效评定标准 于术后第60天行胸部CT检查以评定疗效。参照文献［3］疗效评定标准：(1)优：胸壁无疼痛、呼吸正常、影像学检查示肋骨对位好、双侧胸廓对称；(2)良：胸壁无疼痛、呼吸正常、影像学检查示肋骨对位较好、双侧胸廓基本对称；(3)可：胸壁略有疼痛、影像学检查示少数肋骨对位差，但移位在3 mm以内，胸廓稍有塌陷或不对称；(4)差：胸壁疼痛、肋骨对位移位在3 mm以上。
2 结果
术程均顺利，无术中死亡病例。32例多根多处肋骨骨折患者均行镍钛合金环抱器固定，手术时间30 min～1 h。每例患者固定镍钛合金环抱器3～8块。所有患者于术后2～7 d拔除胸腔引流管。术后出现肺不张3例，局限性胸腔积液12例，均经过对症处理后治愈。疗效评价优26例( 81% )、良5例(16% )、可1例(3% )，优良率为97%，疗效为可的1例患者因入院时伤情较重，为缩短手术时间，对离切口较远处的肋骨骨折未能很好逐根固定。
3 讨论
既往肋骨骨折多采用半环式胶布固定，因胶布有可能造成皮肤过敏，现多应用多头胸带或弹力胸带外固定，虽然具有一定的稳定骨折和暂时缓解疼痛的功效，但以上方法长期止痛效果并不理想，且易产生限制呼吸、肺损伤等并发症。多年的临床研究证明,对多发性肋骨骨折者不进行肋骨固定可致出现呼吸窘迫症状不能缓解,病死率明显升高［4］。由于科技进步、内固定材料的发展，为达到消除胸壁浮动、连枷胸，尽可能减少风险，缓解患者的痛苦，采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势，并越来越倾向于操作简单和微创化［5］。肋骨骨折内固定手术目的主要是稳定胸壁，尽可能恢复胸廓原有形态，消除反常呼吸，通过稳定骨折端，消除骨折引起的异常活动刺激，有效缓解疼痛，并且早期恢复咳痰功能，鼓励患者咳嗽，自行排出肺内分泌物，有效预防肺不张和肺部感染。同时通过稳定骨折端,减少对胸膜刺激，使胸腔内分泌减少，促进积液的吸收。根据临床观察，认为以下情况应行内固定治疗： (1)胸外伤并发胸内脏器损伤需开胸手术，同时行肋骨内固定； (2)胸廓塌陷有明显反常呼吸，呼吸困难，ARDS的可能或胸壁塌陷愈后胸廓畸形明显；(3)咳嗽无力，不能有效排痰，已经形成肺炎者；(4)患者不能忍受外固定的痛苦；(5)骨折断端移位明显且有段骨折。
肋骨骨折内固定材料有多种，如钢丝、克氏针、可吸收骨钉、薄形钢板、环抱器等。钢丝、克氏针、可吸收骨钉固定肋骨不牢靠，患者术后疼痛持续时间长，影响早期咳嗽、排痰，活动后容易骨折移位；而且钢丝、克氏针容易发生电解反应,恢复慢,往往需要取出。薄形钢板固定肋骨骨折牢靠，对下胸部多处肋骨骨折并伴有游离骨块的效果很好，但也需要剥除更多骨膜,手术时间长，手术损伤大，尤其是多根多处伴有碎骨块的肋骨骨折，增加麻醉时间及手术风险。
镍钛合金环抱器是依靠数对具有形状记忆效应的锯齿臂紧密环抱于骨折远近段，其弹性模量低，与人骨接近，对骨的应力遮挡作用较小，对一些较小的碎骨片都可有效地复位环抱固定，因局部是点面接触，不影响血运，术中可不切开骨膜作骨外膜环抱固定，可缩短骨愈合时间。环抱臂对碎骨块的横向持续适当加压维持了骨折块的应力也能促进骨痂的生长，这些都能加速骨折愈合。它克服了其他内固定的多种缺点，手术操作简单，术中不需要过多剥离骨膜，极大地减少了手术创伤，并缩短了手术时间，降低了手术风险。通过32例手术治疗，我们体会是应用镍钛合金环抱器治疗多发肋骨骨折时，术前准备消毒冰水，术中根据肋骨直径大小及骨折类型选择合适的内固定器，环抱器内径应比患者骨内径小10%～20%，避免规格不符影响手术效果。环抱器在0～5 ℃均匀撑开，力量及角度不可过大，每部分变形不超过8%，以免破坏记忆功能，影响固定效果。本组患者采用镍钛合金环抱器内固定多发肋骨骨折, 稳定骨折端,消除了骨折引起的异常活动刺激, 有效缓解疼痛,鼓励患者咳嗽, 早期恢复咳痰功能, 有效预防肺不张和肺部感染。同时通过稳定骨折端, 减少对胸膜刺激, 使胸腔内分泌物减少, 促进积液吸收。通过对肋骨骨折的固定, 有效的恢复了胸廓完整性, 消除了反常呼吸, 患者的呼吸运动由术前浅表、频率快而变为正常, 促进肺组织良好膨胀, 改善肺通气, 降低肺部并发症。同时改善胸廓外观, 起到美容和整形作用。
总之， 应用镍钛形状记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、操作简便、安全、固定可靠、组织相容性好以及并发症少等优点,且利于促进骨折愈合和呼吸功能改善,对于多发肋骨骨折,特别是伴有胸壁浮动、连枷胸、血气胸等并发症的患者是一种比较理想的治疗方法。
【参考文献】
［1］ Flagel BT, Luchette FA, Reed RL,et al.Half-a-dozen ribs: thebreakpoint formortality［J］. Surgery, 2005, 138: 717-723.
［2］ ZieglerDW, AgarwalNN. The morbidity and mortality of rib frac-tures［J］. JTrauma, 1994, 37: 975-979.
［3］ 彭利平,刘利华.肋骨钉内固定治疗多发性肋骨骨折18例［J］. 福建中医药, 2006, 37 (5): 25-26.
［4］ 孙光远,赵学维,徐志飞.创伤性连枷胸的治疗［J］. 山东医学, 2005, 45 (27): 79-80.
［5］ Carbognani P, Cattelani L, Bellini G, et al. A technicalproposal for the complex flail chest［J］. Ann Thorac Surg,2000, 70(1): 342- 343.
作者单位：新乡医学院第一附属医院骨科，河南 卫辉 453100