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【关键词】 精神病院
在精神科临床工作中,由使用精神药物而引起医患纠纷的问题近年来比较多见,有的还需通过医疗事故鉴定程序,这就需要引起临床医生重视。
1 精神药物应用中可能出现的意外
1.1 猝死 主要发生在住院患者。精神药物使用过程中发生猝死有下列几种情况：①与药物无关：乃患者所患其他躯体疾病所致。②与药物有关：抗精神病药偶可引起肺栓塞、脑栓塞、心律紊乱、低血钾等而致猝死。如氟哌啶醇、氯丙嗪等静注(或静滴)过程中突然死亡，精神药物可致咽喉反射迟钝，尤其是老年人在进食中常发生机械窒息致死[1]。③关系不明：有些患者猝死后，尸体解剖却无任何病理改变发现，这类情况是否与精神药物有关，尚存争议。
1.2 粒细胞减少或缺乏 氯氮平可引起粒细胞减少或缺乏已屡有报道，如发现不及时，致死率较高。
1.3 皮疹 大多属过敏性皮疹，经过处理后无后果，但少数患者可发生严重后果，甚至致死。例如，酰胺咪嗪(卡马西平)引起全身剥脱性皮炎、全身大疱型松解性皮炎等，病死率较高。
1.4 迟发性运动障碍 是精神药物引起的持久性锥体外系副反应，主要见于长期服用抗精神病药物的患者。抗抑郁药、抗震颤麻痹药、抗癫痫药和抗组胺药也可引起。虽主要见于长期服用者(多数为一年以上),但偶尔也见于短期服药者。新型抗精神病药引起迟发性运动障碍的报道不多。
1.5 静坐不能 是精神药物引起的锥体外系副反应之一，多见于用药早期，不仅可见于传统的抗精神病药，某些新型抗精神病药及抗抑郁剂也可引起，如利培酮、喹硫平、文拉法辛等。静坐不能发生时躯体不适、坐卧不宁、烦躁激越，患者感觉严重时可发生自杀行为。
1.6 恶性综合征 典型表现高热、肌强直及意识障碍，可发生死亡。与抗精神病药剂量、种类和给药途径等的关系尚不明确。但普遍认为，发生本状态的患者大多数存在兴奋躁动、拒食、持续不眠、躯体的衰竭、脱水及营养不足等。
1.7 服药过量 这是在给药过程中的问题，住院患者通过藏药积累后一次大量吞服引起意外。门诊患者发生在疏忽对病情的观察、处方过量、掌握陪诊不严格及陪诊人员判断失误等。
2 医疗纠纷的处理与防范
在精神药物使用过程中,如果出现意外而导致医患纠纷时,医务人员首先应对家属抱着关怀和同情态度,同时保存好有关医疗文件,以备审查。对于死因不明的病例要不失时机地动员家属进行尸体解剖。接待家属时,宜有专人负责,态度要实是求是。以下重点讨论与精神药物使用相关医患纠纷的防范问题：
2.1 对门诊患者应重视的问题
2.1.1 深入了解患者病情 尤其患者独自前来诊治的，都要进行详细精神检查，以防止因疏忽病情变化而配给大量药物，以致发生过量服用的意外(尤有自杀意念者)。
2.1.2 陪诊人的确认 陪诊人应是患者的监护人或对病情了解者，要防止因陪诊人对患者病情不了解而配给大量药物的情况。
2.1.3 药物处方量的限制 门诊处方量既要遵守精神药品的有关法规，又要考虑方便病家。因此，各医院都有相对宽松的规定，医生在执行时要严格根据病情而定。如病情不稳定者处方期限应短，并加强随访。
2.1.4 督促监护人尽到监护人职责 监护人对药物要严格保管，督促按医嘱给药，放任患者自己保管药物的情况要严格限制。
2.2 重视实验室检查 在药物使用前，要尽快完善有关的实验室检查，尤其对于进食不佳、兴奋躁动的患者尤其需重视。如前所述，有些意外如猝死、恶性综合征等与患者的躯体状况有关。某些药物可引起血液的变化，需按照有关规定定期复查。发现实验室结果异常，需及时进行复查和处理。
2.3 提高临床业务水平
2.3.1 熟悉各精神药物的特点 药物剂量的增减、换用都有一定规律，各药物的副反应也都有不同。对于新型抗精神病药物及抗抑郁剂不要盲目地认为安全而放松警惕。美国食品药物管理局经常发布有关警告，提醒给儿童、青少年和老年使用新型精神药物的注意事项，提醒对糖尿病监控事宜等。
2.3.2 善于识别精神药物的副作用 某些药物副作用如能及时识别，就有可能防止发生严重后果，例如恶性综合征、药物皮疹、迟发性运动障碍、白细胞减少等。静坐不能副反应易与精神病复发症状混淆。静坐不能严重时可能发生自杀行为，需要引起严重关注[2，3]。缺钾时可发生严重心律紊乱，由于表现为肌力异常，例如患者诉述持物无力、站立不能等，误诊为一般药物反应，直到产生呼吸肌麻痹时才引起注意。
2.3.3 及时处理药物副作用 一旦发现，就要积极采取相应处理措施，临床医生必须十分熟悉这些基本知识。如果必要，要及时邀请其他临床科会诊，这对防止发生严重后果和妥善解决医患纠纷都是非常重要的。
2.4 做好知情同意
2.4.1 重视知情同意工作 很多医患纠纷的发生与知情同意工作环节之薄弱有关，多数属于《医疗事故处理条例》(2002年)第三十三条中的下列情况，即：在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的……。鉴定结果并不属于医疗事故，但知情同意工作存在不足，因此法院仍判决医院存在一定责任。因此，要从法律角度来认识做好知情同意工作的重要性，既保护患者，又维护医院利益。有的医生仍然习惯于“医道尊严"的传统偏见，治疗时按照“我说了算"去执行，很多医患纠纷实际上是从这里开始的。
2.4.2 注意知情同意方法 医生首先应坦诚地把诊断意见和治疗方案告知患者或者监护人,并说明该治疗方法的利弊关系及可能发生的意外情况,同时征求对方的同意。在这个前提上才可以实施治疗。住院患者虽在办理住院手续时已动员患者或家属在住院告知书上签名，但仅这样是不够的，因为要考虑到该"紧急"时期的家属心情，而且家属并不了解医学知识。医生口头上的、更加全面和耐心的告知，会被家属更好接受。告知时也要避免造成患者家属的紧张害怕心理，知道了药物及其他治疗会有这么多的副反应，不知如何抉择。因此，告知时强调“全面"是很重要的，因为一般性反应并无生命意外及后遗症，至于发生严重反应的情况并不常见，但要强调即使发生，希望患者或家属能给予理解。
2.4.3 知情同意的法律手续 患者或者监护人经医生告知后，同意接受治疗的，医生应该在病历上记录，记录内容包括告知的内容、对象及特殊提醒事项(如具体说明该药物可能发生的严重反应类型，例如酰胺咪嗪可能发生的严重皮炎、氯氮平可能发生的白细胞减少症等)。从完备法律手续考虑，最好由患者或监护人通过签名形式表示同意。
【参考文献】
[1] 颜文伟.临床精神药理学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1996.
[2] 颜文伟.治疗学[M]∥徐韬园，主编.现代精神医学.上海：上海医科大学出版社，2000.
[3] 张友于.实用特殊药品手册[M].北京：人民军医出版社，1998.
作者单位：四平市社会精神病院，吉林 四平 136001