点击显示 收起
【关键词】 小儿 甲氧氯普胺 病毒性 脑炎
1 病例介绍
例1：患儿，男，1岁，因斜颈、表情呆滞2小时入院。该患儿系农村患儿，家长叙述发现患儿表情“发傻”来院就诊。患儿有腹泻、呕吐病史3天，入院当天已无呕吐;稀便一次，无脓血。入院后体格检查：体温37.2℃、脉搏120次/min、呼吸30次/min、神志清、表情呆滞、颈肌紧张、颈斜向左侧、肢体亦扭向左侧、双肺呼吸音清、心率120次/min、心音有力。肝脾未触及肿大，肠鸣音亢进，四肢肌张力增高。双侧巴氏征(±)。便常规：外观稀便，镜下可见1～3个白细胞/高倍;全血常规：WBC 6.0×109/L,L 0.82、N 0.17、PLT 230×109/L,家长拒做腰穿，故无脑脊液检查。入院初步诊断：小儿腹泻病、病毒性脑炎?予抗病毒、营养脑细胞、补液等支持对症治疗。患儿于入院后半小时出现烦躁不安，四肢肌张力逐渐增高，并突然出现抽搐一次，表现为头颈、肢体明显扭向左侧，双眼向上凝视伴有尖叫，立即给予苯巴比妥静注，用药后抽搐逐渐缓解，但肌张力仍高。因患儿抽搐表现异常，故再次详细查体见囟门无饱满，病理反射不明显，与病毒性脑炎体征不符。详细追述病史，家长叙述于入院前3天，因呕吐家长给予甲氧氯普胺口服(3天内服用9次，10mg/次)。该药剂量明显过量，故考虑患儿上述症状、体征为甲氧氯普胺中毒所致锥体外系症状。因患儿为几天内摄入，现均已吸收，洗胃不能解决问题，给予特效解毒剂苯海索2mg/次鼻饲，并大量输液，6小时候后肌张力逐渐降低，颈肌可轻度活动。12小时后，面部表情和肌张力全部恢复正常，两天后痊愈出院。
例2：患儿，男，3岁，因阵发性双眼凝视、言语不清1小时来院就诊。该患儿两个月前已出现上述症状，于外院诊断为病毒性脑炎，好转后出院。此次患儿再次出现类似症状，追述病史患儿两次均有呕吐，均服用甲氧氯普胺(10mg/次，3次/d)。服用3次后患儿即出现上述症状，考虑患儿所用药物超量，引起锥体外系症状，给予苯海索2mg口服、补液，用药后症状逐渐缓解。
例3：患儿，女，4.5岁，因走路不稳、四肢不自主抖动一小时来院就诊。患儿因发热、咳嗽2天在当地医院静点阿奇霉素。为防止出现呕吐等胃肠道反应，给予阿奇霉素同时加入甲氧氯普胺20mg静点，用药后半小时患儿即出现四肢不自主抖动。开始未介意，以为发热所致，未给予任何治疗，用药50min钟后患儿又出现不自主抖动一次，时间比上次延长，且患儿走路不稳，当地医院结合上呼吸道感染史和出现小脑共济失调症状，考虑病毒性脑炎?给予抗病毒、营养脑细胞治疗，但症状、体征均无缓解，为进一步诊治来我科。入院后查体：患儿神志清，体温38.5℃、咽充血，双肺呼吸音粗，脑膜刺激征阴性，腰穿检查脑脊液正常。从病史中可以看出，患儿在静点阿奇霉素过程中加入甲氧氯普胺，该药剂量每日不能超过0.5mg/kg，该患儿体重仅为10kg，剂量过半，考虑为甲氧氯普胺过量所致锥体外系症状，给予苯海索3mg口服同时补液、利尿等支持治疗，上述症状于入院后10小时消失。
2 讨论
甲氧氯普胺是多巴胺受体阻断药，具有中枢和外周双重作用，它可以阻断中枢多巴胺受体发挥止吐作用，外周作用表现为阻断胃肠多巴胺受体，增加胃肠运动，可引起食管至近端小肠平滑肌运动，增加贲门括约肌张力，松弛幽门，加速胃的正向排空，临床用于治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍，如恶心、呕吐等，起效快，口服需30min钟，静注3～5min钟即可起作用。因该药效果显著且价格低廉，很多医生和家长喜欢给患儿服用此种药物，但该药剂量超过0.5mg/kg时会出现锥体外系症状，表现为肌震颤、四肢肌不自主抖动、斜颈、头后仰、阵发性双眼向上凝视、构音困难、共济失调，也可致血压下降，婴幼儿慎用。
本文前两例均为患儿呕吐后，给予服用甲氧氯普胺以起到止吐作用，呕吐虽停止，但患儿却出现类似病毒性脑炎症状、体征。第3例是为防止出现呕吐等胃肠道症状在静点阿奇霉素过程中加入过量的甲氧氯普胺，更是一种错误，致小儿出现锥体外系症状，这些症状与病毒性脑炎患儿精神症状和异常行为相似。本文3例患儿都具备病毒感染史和呕吐症状，基层医院很少做腰穿，无法做脑脊液检查和病毒分离，脑电图又无特异性，轻症病毒性脑炎和早期头CT检查又无明显改变，所以，甲氧氯普胺中毒很容易误诊为病毒性脑炎，故必须详细询问病史和查体，对有呕吐患儿和精神、肢体运动有异常者，一定要注意有无服用甲氧氯普胺病史和服用剂量及给药途径。对小婴儿查体尤其注意有无前囟饱满，因小婴儿检查脑膜刺激征时查体不合作，不能获取可靠信息，前囟紧张程度对确定有无病毒性脑炎至关重要，对儿童注意检查脑膜刺激征，以资鉴别。
本例的教训是：①基层医生和家长给小儿用药要规范，详细阅读说明书，严格掌握药理和用药剂量，根据小儿的体重、病情给药。一定要到小儿专科就诊，以免造成不良后果。②接诊医生遇有锥体外系症状患儿时，要详细询问病史，有无服用甲氧氯普胺或类似药物，并注意查体，尤其是神经系统的重要体征，避免误诊。
作者单位：1.洮南市医院儿科，吉林 洮南 137100;2.洮南市医院;3.齐齐哈尔医学院第三附属医院