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【摘要】 目的：探讨不同手术方法治疗翼状胬肉对创面的修复及影响。方法：对117例(126眼)原发性翼状胬肉分别用四种方法治疗：①显微镜下切除联合角膜缘上皮移植术(30例33眼)、干细胞移植术(33例36眼)、羊膜移植术(27例30眼)、肉眼直视下翼状胬肉切除结膜下转位移植术(27例27眼)。术后随访3～6个月观察角膜上皮的修复速度。结果：显微镜下切除联合角膜缘上皮移植、干细胞移植、羊膜移植和肉眼直视下的翼状胬肉切除结膜下转位移植术后角膜创面平均修复时间分别为6天、7天、7～8天、9天。结论：显微镜下切除联合角膜缘上皮移植术、干细胞移植术、羊膜移植术治疗原发性翼状胬肉可明显促进角膜创面上皮修复,提高治疗效果，降低复发率，尤其是角膜上缘上皮移植和干细胞移植效果更好。
【关键词】 翼状胬肉 术式 创面修复
原发性翼状胬肉是一种原因不明的眼科常见病及多发病。一般的手术切除治疗，虽然操作简单，但复发率较高(30%～50%)，最高可达到69%。根据角膜缘干细胞理论和翼状胬肉的发病机制，近年来采用病变切除联合角膜缘上皮移植、干细胞移植、羊膜移植、结膜下转位移植治疗本病取得良好疗效。本文对原发性翼状胬肉117例、126眼根据患者要求、医生建议分别采用四种手术治疗方法,术后观察角膜创面上皮修复的速度，现将结果报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 自2007年10月～2008年5月我院眼科翼状胬肉手术117例(126眼)。其中，显微镜下联合角膜缘上皮移植术30例(33眼)，年龄45～68岁，平均年龄52岁;显微镜下切除联合干细胞移植术33例(36眼)，年龄45～65岁，平均55岁;显微镜下切除联合羊膜移植术27例(30眼)，年龄43～65岁，平均53岁;肉眼直视下的翼状胬肉切除结膜下转位移植术27例(27眼)，年龄48～67岁，平均54岁。
1.2 手术方法
1.2.1 角膜缘上皮移植术 手术在显微镜下进行，在切除胬肉组织的基础上，从自体眼的下方或上方角膜缘处取一块(4×5)mm的角膜缘上皮片移植到胬肉切除处。方法：在角膜缘前0.5～1.0mm处用圆刀片沿角膜缘的弧线做一深达角膜基质浅层切口,用角膜隧道刀片经切口向后作一角膜缘板层分离到角膜缘后4～5mm，将分离的角膜缘与胬肉切口处角膜缘相对合,用10/0尼龙缝线带浅层巩膜缝合固定植片两侧和巩膜侧。植片附近结膜与自体结膜残缘连续缝合，角膜缘上皮取材处可将球结膜创口两侧稍作剪开并分离，然后再向上拉以覆盖角膜缘创面并固定缝合2针，涂抗生素眼膏后包扎。
1.2.2 干细胞移植 手术在显微镜下进行，常规用2%利多卡因作结膜下浸润麻醉，用15号圆刀片自翼状胬肉头部开始剥离，暴露透明的角膜创面和光滑的巩膜创面，并烧灼止血，在体部切除胬肉。在切口的上方做一个蒂在鼻侧、宽2mm、带有角膜部上皮组织的结膜移植片。下拉植片，用10/0尼龙缝线间断缝合于创面上。植片角膜缘侧下缘缝于创面角膜缘处下缘，以此为定点，依次对合、按顺序缝合边缘。手术完毕后结膜下注射庆大霉素和地塞米松混合液0.2ml。
1.2.3 羊膜移植 羊膜的制备和保存：羊膜来自剖宫产孕妇的胎盘，产前母体进行血清检测等排除免疫病和传染病。剖宫产后立即取其胎盘，在无菌操作下从绒毛膜上撕下羊膜，用平衡液洗净血块，放入含庆大霉素1 600U/ml平衡液中浸泡10～15分钟，取出羊膜，将面向上平铺于手术膜上，剪成5mm×5mm大小，放入100%甘油中保存。将羊膜放入4℃的冰箱内，可以保存24小时，也可存于-80℃的低温冰箱内保存。对于后者，在使用时，应放入含4mg/ml庆大霉素的生理盐水中自然化开，轻轻擦洗后，按巩膜缺少的形态大小剪取一片羊膜组织，上皮面向上，平铺放在巩膜暴露区，鼻侧超过角巩膜缘约1～2mm。用10/0尼龙缝线浅层巩膜缝合、固定羊膜。然后剪去多余的羊膜，注意保留缺损区宽2～3mm，将边缘埋入球结膜下，带浅层巩膜连续缝合固定羊膜和结膜残缘。
1.2.4 结膜下转位移植术 肉眼直视下剪开胬肉部上下角内侧的球结膜，潜行分离胬肉与巩膜之间的粘连。然后从胬肉体部向角膜方向剥离撕脱胬颈部，分离并剪除增生的组织，用15号圆刀片刮净角膜表面及角膜缘残留组织，并烧灼止血，再用剪刀潜行分离鼻上或鼻下方的球结膜，用5/0丝线先经分离的结膜表面穿入，再缝合胬肉头端，然后从结膜下穿出， 将胬肉的头部埋入球结膜下，结扎固定。
1.3 术后处理
1.3.1 在显微镜下切除联合角膜缘上皮移植或干细胞移植、羊膜移植术组，手术完成后眼下方穹窿结膜下注射庆大霉素和地塞米松混合液0.5ml,结膜囊涂抹抗生素眼膏,术眼用绷带包扎,住院观察5～7天。术后72小时开始换药,结膜囊点抗生素眼药水和糖皮质激素眼水4周左右。2～3周拆线。结膜下转位移植术组，第2天开始换药，5～6天后拆线。
1.3.2 一般术后3天开始每天检查视力和作裂隙灯显微镜下检查，观察角膜缘上皮或羊膜移植片有无水肿和排斥反应等。一般角膜上皮轻度水肿，结膜植片轻度水肿，7天左右植片血管充盈、愈合良好,水肿消退。结膜植片3～5天上皮愈合，角膜缘部少量新生血管，半个月后新生血管消退、局部回复原状。
1.3.3 随访 分别在出院后经1周及1、3、6、10个月随访，进行视力和裂隙灯显微镜下检查，观察角膜缘创面和角膜缘上皮取材处、伤口愈合情况，角膜缘上皮、干细胞上皮、羊膜植片情况并确定有无复发。
2 结果
2.1 术后观察 四组病例术后早期眼部均有轻度出血、水肿、异物刺激感，3～4天后逐渐消失。裂隙灯显微镜下检查：肉眼直视下的结膜下转位移植术后，角膜创面粗糙，有珠状胬肉组织残留;显微镜操作下的角膜缘上皮移植、干细胞移植、羊膜移植组角膜创面光滑、平整，植片无明显水肿、混浊。
2.2 四种术后角膜创面愈合速度 1%荧光素钠染色检查，角膜缘上皮移植组、干细胞移植组、羊膜移植组和结膜下转位移植组角膜创面修复时间分别为6天、7天、7～8天、9天。
2.3 疗效 四组手术患者眼外观均明显改善，未见植片排斥反应。显微镜下观察，切除胬肉联合角膜缘上皮移植术、干细胞移植术、羊膜移植术三组，角膜光滑透明，无明显云斑形成;角膜缘上皮移植组、干细胞移植组无一例复发，羊膜移植组有1例(2眼)分别在术后1～2个月出现纤维血管组织长入角膜创面，导致复发。结膜下转位移植术组有2例(3眼)角膜遗留不同程度的浅层血管翳，其中，2眼形成点状睑球粘连。
3 讨论
3.1 角膜缘系联系角膜和结膜的移行区。研究证明，角膜缘基底部含有角膜缘干细胞。这种干细胞具有高增殖潜力,在角膜上皮细胞缺损修复中保证角膜缘上皮的特征，在正常生理条件下可导致纤维血管细胞活化以及细胞外基质蛋白沉积，角膜缘干细胞的增殖压力抑制了结膜上皮的长入。手术创伤及其术后炎症反应易使胬肉组织残留的纤维细胞增生及新生血管组织形成，这些是翼状胬肉复发的主要原因[1]。因此，干净、彻底地切除胬肉，避免胬肉组织残留，抑制细胞外基质蛋白沉淀和纤维血管增生，改善或恢复角膜缘干细胞功能是防止翼状胬肉术后复发的关键。
3.2 在病变组织切除后用角膜缘上皮局部移植，覆盖病变区角膜巩膜缘及角膜上皮缺损区，移植的干细胞行使自身功能抑制基底细胞的异常代谢，阻断蛋白质氨基酸的降解过程，从而避免和消除玻璃样变性、弹力纤维变性，达到抑制翼状胬肉复发的良好效果。本文采用四种不同手术方法，观察比较对角膜创面上皮修复的影响。结果证实，在显微镜下操作，可最大限度地切除胬肉组织，并使角膜和角膜缘的损伤减小，术后炎症反应减轻，为创面的迅速修复提供良好基础。肉眼直视下的翼状胬肉结膜下转位移植术，因手术操作相对粗糙、对角膜上皮基底层甚至前弹力层和角膜缘干细胞的损伤相对较重，术后角膜上皮得不到及时修复，在角膜缘屏障功能遭受破坏的情况下，又因手术刺激引起的结膜及角膜缘成纤维细胞增生、分化以及新生血管形成，容易导致角膜创面的瘢痕形成和胬肉的复发。
3.3 目前治疗翼状胬肉的方法很多，非手术疗法除应用药物外，还包括冷冻、超声波、激光等疗法，但一般认为效果较差。因而，手术治疗是翼状胬肉的主要方法，为了提高手术效果，对术式进行了改进。最近，Gierk-kalicka-S等采用准分子激光联合手术方法治疗翼状胬肉41例(45眼)，术后随访3～12个月，复发率11.2%。
3.4 角膜缘干细胞是最近提出的较新概念，干细胞具有细胞更新的再生功能。角膜缘干细胞不仅使上皮增殖和分化，而且还具有阻止结膜细胞向角膜缘内生长的屏障功能。已有报道，翼状胬肉的发病过程中存在着不同程度的角膜缘干细胞损害。手术操作的粗糙无疑将加重这种损害，从而导致术后角膜创面上皮修复迟缓;同时，由于角膜缘的屏障功能受损，结膜上皮就向角膜表面生长，伴有新生血管和纤维组织增生，引起胬肉复发。自体角膜缘上皮移植就是通过自体植片的正常干细胞增殖、分化及细胞的向外移行以重建角膜缘干细胞受损区的角膜表面和角膜缘屏障。羊膜是人体中最厚的基底膜，其基质中含有多种蛋白酶抑制剂，虽不能抑制胬肉成纤维细胞化，但能促进角膜缘干细胞增殖、分化，有利于角膜上皮细胞生长、移行以防止其死亡，具有抗纤维化和抗新生血管形成多种功能[2]。还有报道，对角膜缘未遭完全破坏的患眼可以通过单纯的羊膜移植而达到重建角膜表面的目的。
3.5 本文用1%荧光素钠染色检查的结果显示，显微镜下切除联合自体角膜缘上皮移植术后角膜创面修复较快，平均修复时间较短，术后1周内角膜创面完全上皮化。而羊膜移植组和结膜下移位移植术组，术后角膜创面修复相对较慢，平均修复时间较长，术后2周仍分别有2眼及3眼的角膜创面未完全修复。这些角膜上皮修复迟缓的患者在术后的随访观察中发生不同程度的胬肉复发。这说明，自体角膜缘上皮移植能为患眼受损的角膜缘部提供健康的干细胞，对促进角膜创面的迅速上皮化、阻止纤维血管组织向角膜表面生长、降低胬肉的复发具有重要意义。羊膜移植术组、结膜下转位移植组术后主要是依靠角膜创面周围正常的角膜上皮细胞的移行生长来修复创面，故创面修复的速度缓慢，尤其存在较严重的角膜缘干细胞损害者，其角膜创面的修复将更加困难，从而为纤维血管组织的生长提供方便。这说明，角膜创面修复的快慢与术后胬肉的复发有着密切关系。
3.6 显微镜切除联合自体角膜缘上皮移植、干细胞移植或羊膜移植术治疗原发性翼状胬肉，具有病变组织清除彻底、角膜创伤小、创面修复快、安全无排拆反应、复发率低等优点，以角膜缘上皮移植术重建的角膜表面更接近生理状态，术后的复发率更低。
【参考文献】
[1] 王雨声，综述.翼状胬肉的治疗及其并发症[J].国外医学·眼科分册，1994，18：16-121.
[2] Na BK,Hwang JH,Kim JC,et al.analysis of human amniotic membrane comprotents as proteinase inhibitors for development of therapeutic agrnt to recalcitrant keratitis[J].Trophoblast Res,1999,13:453-466.
作者单位：山东省聊城市复退军人医院,山东 聊城 252000