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【摘要】 目的：评价胆囊切开取石术治疗胆囊结石的临床效果。方法:胆囊切开取石组19例,采用经皮小切口配合胆道镜做胆囊切开取石术;小切口胆囊切除组33例，观察两组的平均手术耗时、饮食恢复时间、平均住院天数、术后切口感染、术后消化道症状等，随访3 ～5个月。结果:经皮胆囊切开取石组术后症状消失，随访期间消化功能正常，B 超复查胆囊未发现结石,其平均手术耗时及住院天数、饮食恢复时间等均短于小切口胆囊切除组，切口感染率及术后消化道症状发生率等低于小切口胆囊切除组。结论:经皮胆囊切开取石术治疗胆囊结石具有创伤小、恢复较快、住院时间较短、保留胆囊功能、并发症少等优点，值得临床进一步研究。
【关键词】 胆囊结石症 经皮胆囊切开取石术 小切口胆囊切除术
胆囊切除术是治疗胆囊结石症的有效方法。常用手术方式有传统胆囊切除术、小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。上世纪90年代以来，有学者对经皮胆囊切开取石术及腹腔镜胆囊切开取石术进行了探讨，我院普外科自2007年1月至2008年6月对19例胆囊结石施行经皮胆囊切开取石手术，并与同时期小切口胆囊切除术进行对比观察，现报道如下:
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 胆囊切开取石组19例，其中，男6例、女13例，年龄16～67(平均39.3)岁;病程3个月～7年(平均2.9年)。有2例无患病史，为B超检查发现。临床主要症状为阵发性右上腹疼痛，发作时检查有右上腹部压痛14例，墨菲征阳性10例。全部病例均经B超证实有胆囊结石，并满足以下条件：①术前B超检查排除肝内、外胆管结石，且胆囊位置正常、无胆囊壁增厚或胆囊萎缩、胆囊壁无缺血坏死; ②术前行口服胆囊造影证实胆囊有浓缩和排放功能;③患者要求或同意施行胆囊切开取石术，并估计结石有复发可能。小切口胆囊切除组33 例，其中，男10例、女23例，年龄18～69(平均40.1)岁;病程5个月～8年(平均3.6年)，两组年龄、病程、症状均无明显差异(P>0.01)。
1.2 手术方法 胆囊切开取石组：在硬膜外麻醉下,取右肋下胆囊体表投影处(或用B超确定胆囊底部的位置)做一斜切口 (亦可做横切口或纵切口)长3～5cm，切开腹壁各层进入腹腔，拉钩暴露术野，探查局部情况，注意胆囊外形、颜色、厚薄、质地，胆囊张力及胆囊内结石大小、数目，胆囊管有无结石嵌顿、胆总管及肝外胆管有无结石等。于胆囊底部缝合牵引线3根，以生理盐水纱布填塞胆囊周围, 防止胆囊切开时胆汁溢入腹腔，在牵引线中央切开1 cm 切口(可根据结石大小，适当延长)，以吸引器吸尽胆汁，用取石钳取出结石，插入胆道镜检查胆囊腔，确保无结石残留且胆管通畅，生理盐水冲洗胆囊腔。用3-0可吸收线对胆囊底部切口做胆囊壁连续或间断Ⅰ期缝合，注意缝线不穿过黏膜层。不留置胆囊造瘘管及腹腔引流管。逐层关腹。术中取出的结石1～7枚不等，但大多数病例为单发结石，结石最大直径2.5cm。术中注意勿损伤胆囊黏膜。术后8h进食流汁，72h恢复正常饮食。术后12h起服用利胆消炎片等利胆中成药。
小切口胆囊切除组：在硬膜外麻醉下,做右侧肋缘下斜切口长4～6cm ，逐层进腹，以顺、逆行结合方式切除胆囊，胆囊床彻底止血，一般不缝合胆囊床，胆汁溢出或分泌物多者行腹腔冲洗，腹壁逐层缝合。
1.3 两组术后均进行抗感染、对症、支持等常规治疗。
2 结果
经皮胆囊切开取石组的平均手术耗时、平均住院天数、饮食恢复时间等均短于小切口胆囊切除组(P<0.01)，其切口感染率为零，胆囊切除组为3%。随访3～5个月，小切口胆囊切除组有4例出现腹痛、腹胀或腹泻等消化道症状(见表1)。经皮胆囊切开取石组术后症状消失，随访期间消化功能正常，B 超检查(本院或外院)未发现结石复发。表1 两组患者手术时间及术后恢复情况
3 讨论
胆囊结石是常见病，自1882 年Langenouch 所创胆囊切除术治疗胆囊结石迄今已有100余年历史和成功经验，但无论是传统胆囊切除术或近年来先后开展的小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术等，共同的不足是将胆囊切除后，可能引发新的问题。胆囊是功能复杂的重要器官，不仅具有储存、浓缩、排放胆汁和调节胆道压力等功能，还具有分泌和免疫功能。胆囊切除后,上述功能均丧失，除直接影响脂肪消化外，因胆囊运动功能与胃肠道功能的双相作用而影响胃肠道的正常功能。胆囊切除后由于IgA分泌减少，胆道系统及肠道的免疫功能下降，易致感染;IgA分泌减少，其保护肠道黏膜不受(次级胆酸等)侵犯的作用亦减弱。胆囊切除后未经胆囊浓缩的原始胆汁不再是消化时排泌，而是不断地流入肠道，胆汁内大量胆汁酸在肠道细菌作用下形成次级胆酸，高浓度次级胆酸刺激肠黏膜可导致腹泻和结肠癌的发生。胆囊切除后常使胆总管发生代偿性扩张和胆总管结石发病率增高。此外，胆囊切除术后包括胆管损伤、腹内出血等在内的并发症发生率可达30%～50%，而且，胆囊切除术后有5%～40%患者出现一系列消化道症状(有称胆囊切除术后综合征)，治疗颇感棘手。胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用，胆囊切除后，胆道内压力失去平衡，Oddi括约肌失去了胆囊有规律的压力调节，发生调节紊乱，是导致胆囊切除术后综合征的重要原因。
反之，胆囊切开取石术可保留胆囊及其功能，避免对胃肠道功能的不利影响，维持胆道及肠道免疫功能，因无需解剖胆囊三角，局部损伤小，操作简便、快捷，手术时间短，术后并发症亦少，不会发生胆囊切除术后综合征[1，2]。但有多位作者指出，胆囊切开取石术最大的问题是结石复发率高，文献报道0.78%～44%不等，其原因与胆囊切开取石后其结石形成的病因并未去除及术中胆囊内结石未取净有关[3～5]。因此，降低胆囊结石复发率，是提高胆囊切开取石术疗效的关键。其一是严格掌握手术适应证(如单纯胆囊结石，无症状或病程短、单个结石或结石数量少，胆囊浓缩功能>50%等。术中如发现胆囊多发结石或泥沙样结石，胆囊病变重，胆囊管不通畅及合并胆管结石、 胆囊息肉、 胆囊癌变等应改变术式)。二是应用胆道镜在直视下完成取石操作，避免结石遗留，近年国内有文献报道，内镜保胆取石术后5～10年胆石的复发率低于7%[6，7]。三是改善胆道内环境，减少结石形成机会，如用利胆消炎之类的中西药物。必须指出，术前评估胆囊功能十分重要，其功能明显受损者则无保留胆囊的价值。
本组采用经皮胆囊切开取石术治疗的19例胆囊结石患者，其平均手术时间、平均住院天数、饮食恢复时间等均短于小切口胆囊切除组;切口感染率及术后消化道症状发生率等亦低于小切口胆囊切除组。提示经皮胆囊切开取石术治疗胆囊结石有一定临床价值。随访期间未见结石复发，可能与术中结石取得较干净有关，术后早期给利胆消炎片口服，可能对胆囊功能恢复及预防结石形成有益。因本组病例较少，观察时间较短，尚需进一步探讨。
【参考文献】
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作者单位：四川省达州职业技术学院附属医院,四川 达州 635000