带血管骨膜骨瓣转移治疗胫腓骨骨折骨不愈合

我院自1997年以来，采取以胫前动脉直接骨膜支为血管组织蒂的骨膜骨瓣转移加外固定架固定治疗胫腓骨骨折骨不愈合16例，经长期随访，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例均为胫腓骨中下段骨折，男11例，女5例;年龄17～59岁，平均33.4岁;左侧肢体9例，右侧肢体7例;术前骨折治疗情况:手法复位石膏托外固定4例，切开复位钢板内固定术后7例，髓内针内固定术后3例，外固定架固定2例。病程:6～12个月10例，1～2年5例，2年以上1例。

1.2 诊断标准 （1）小腿中下段有明显骨折外伤史。（2）骨折保守治疗5个月以上无愈合现象。（3）体征及症状:小腿中下段疼痛，骨折部位压痛，不能负重站立行走，小腿中下段活动时疼痛加剧，伴有小腿中下段异常活动、力量减弱。（4）X线片提示:骨折端不愈合，折端存在高钙化带、囊性变、间隙增加等现象。

1.3 治疗方法 本组均采取以胫前动脉直接骨膜支为血管组织蒂转移加外固定架固定治疗。

1.3.1 骨膜骨瓣准备 在持续硬膜外麻醉下取小腿中下段前外侧弧形切口，首先充分暴露骨折端，根据骨折实际情况，将骨折端处理新鲜后，直视下复位，利用改良Ilizorov外固定架固定骨折稳定后，在胫骨外侧横跨骨折线做约3cm×2cm的骨槽，备植骨时使用。切口向下延续至下胫腓联合前方，切断小腿横韧带，将胫前肌与长伸肌向两侧牵开，即可显露出胫前动脉下段，沿胫前动脉向上分离，注意保护血管周围的软组织，在下1/3段可见3～7支直接骨膜支 ^［1］ ，分离部分组织形成直接骨膜支为血管组织蒂，在供区取约6cm×4cm骨膜，并在骨膜中心区域取与植骨槽相应大小的胫骨块，形成直接骨膜支为血管蒂的胫骨骨膜骨瓣，如果骨膜骨瓣移动范围不够，可考虑进一步游离或结扎胫前动脉的远端以获得组织瓣的移动度。松开止血带，观察骨膜骨瓣血运。

1.3.2 骨膜骨瓣转移 将准备好的胫骨骨膜骨瓣嵌入已凿好的植骨槽内，使之稳定，必要时行可吸收镙钉或骨钉固定。骨折端间隙取髂骨松质骨植骨，骨膜瓣覆盖包绕骨折处，与邻近骨膜及软组织缝合固定。

1.4 疗效标准 （1）良好:术后半年，局部外形良好，无疼痛，功能活动良好，X线片提示:骨折骨性愈合，骨关节结构正常。（2）一般:术后半年，局部外形无明显畸形，行走时轻度疼痛但能忍受，功能活动较正常差，X线片提示:骨折骨性愈合，骨关节结构基本正常。（3）差:术后半年。局部疼痛、畸形。小腿功能明显受限或照片提示:骨折不愈合、骨关节结构异常。

2 结果

本组病例随访6个月～4年，平均随访10个月。良好13例，一般2例，差1例。其中治疗失败病例改行其他治疗，预后良好。

3 讨论

3.1 胫腓骨骨折是常见骨折，占全身骨折13.70% ^［2］ 。随着工农业生产的发展，交通运输的高速化，创伤显著增多并趋复杂化，严重影响骨折端的血供，加上胫腓骨本身血供的特殊性等诸多因素，导致胫腓骨中下段骨折骨不愈合几率明显增加，根据不同资料统计占1%～17%。

3.2 李起鸿 ^［3］ 认为骨不愈合主要取决于骨折端的牢稳固定和生物活性两个因素。本组治疗方法就是以此为切入点而设计的。首先外固定架对骨折的固定既达到牢靠稳定骨折端的作用，又能较其他固定方法减少对局部骨膜的广泛剥离，避免髓内外血供进一步破坏，而外固定架本身具有相当的可调性，一定程度上避免应力遮挡效应对骨折愈合的不良影响。又能提供有益于骨折愈合的生物力学刺激 ^［4］ 。其次，移植的骨膜骨瓣与带血管的骨膜覆盖骨折处，为骨折 提供了良好的血供，能使新生血管快速长入骨折处，同时带血管的骨瓣为受区植入大量的活体骨细胞，骨膜内层细胞可以转化为成骨细胞，促进成骨加速了骨折愈合。

3.3 注意事项 （1）术前应根据局部血管的原发损伤情况进行正确评估，制定严格的手术方案及补救措施。（2）手术要求在手术放大镜下按显微外科手术操作要求实施，正确辨认胫前动脉直接骨膜支，避免误伤其他血管。（3）骨膜骨瓣转移注意防止血管扭曲、受压及张力过大、固定牢靠。（4）骨折端尽量解剖对位，为防止骨折块滑动，术后根据骨折生长情况调整外固定架的应力，动静相结合，促进骨折愈合，提高骨折愈合质量。

参考文献

1 郭世绂.临床骨科解剖学，天津:天津科学技术出版社，1997，872-874.

2 陆裕朴，胥少汀，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1995，706-708.

3 李起鸿，许建忠，等.骨外固定器轴向加压对骨折愈合的影响的实验观察.第三军医大学学报，1993，15（3）:220-222.

4 张建国，夏家骝，李华滢，等.周期性载荷对实验性骨折愈合影响的图像分析.中华骨科杂志，1995，15（4）:220.

作者单位:519015广东省中医院珠海医院骨二科

（收稿日期:2003-12-02）

（编辑黄 杰）