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我院从1996年以来，采用大网膜作为覆盖“屏障”修补高位膀胱阴道瘘4例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组4例，年龄26～49岁，平均33岁，均为分娩损伤引起。伴宫颈撕裂者1例，有修补手术史者1例，尿湿疹4例，瘘口直径>3cm者2例，全部病例经阴道窥镜检查及美蓝试验确诊。
1.2 治疗方法 患者平卧位，常规采用连硬外麻，取下腹正中切口，分离并切开膀胱壁，显露瘘孔，找到双侧输尿管开口（必要时静脉注射靛胭脂）插入输尿管导管，沿瘘口周围切开膀胱壁，在膀胱与阴道或宫颈之间做潜行分离1～2cm，在膀胱后壁外间隙沿宫颈方向，继续做隧道式分离，直至打开膀胱子宫凹陷处腹膜。适当修剪瘘口周围织，用2-0肠线将阴道壁创口横行间断全层缝合，从隧道中拖出大网膜（往往自己滑出），铺盖于已缝合的阴道创口上，细丝线固定数针（本组1例大网膜位置较高，进入腹腔后，将大网膜作适当裁剪、分离、延伸形成带蒂网膜条，通过膀胱子宫凹陷隧道，覆盖于创口上）细丝线，3-0肠线分别横行间断缝合膀胱外膜、肌层及粘膜，做膀胱造瘘，缝合膀胱切口。术后留置膀胱造瘘管、导尿管10～12天，阴道内置络合碘纱布1块24h后取出，术后2周每天用1:2000呋喃西林液冲洗阴道1～2次，术后使用抗生素。
2 结果
例患者均获痊愈，拔管后能自行排尿。无尿频、尿急，排尿困难及尿失禁。阴道窥镜检查，缝合口愈合良好，阴道无狭窄，随访1～5年，无尿瘘复发，疗效满意。
3 讨论
膀胱阴道瘘手术，一般采用经阴道入路，瘘口采用交叉重叠缝合。高位膀胱阴道瘘，特别是复杂性尿瘘，因显露分离、修补较困难，多采用耻骨上入路，因瘘口位置高、阴道壁（穹窿部）存在缺损，手术中发现，把瘘口阴道壁做充分游离后，纵行缝合仍有一定困难，而且可能导致阴道近端狭窄，而做横形缝合却比较容易，无需更广泛的横向分离，还可避免误伤输尿管膀胱连接部。本组4例均采用这种缝合方 法，操作简便、省时安全、效果满意。
但这种缝合法，使阴道与膀胱创口的缝合重叠，为防止尿瘘复发，缝合口必须有良好的覆盖“屏障”;大网膜具有丰富的血液供应及淋巴引流，有分泌，吸收和再生功能，易于取材和分离。成人大网膜90%以上属于中下腹位型 ［1］ ，一般无需做任何分离便可拉至盆腔，覆盖于缝合口上形成覆盖“屏障”，并能与创周组织快速愈合，建立广泛的侧支循环，为周围组织提供良好的血运，从而促进缝合口的愈合。修补时应注意:（1）瘘口周围分离应足够;（2）创缘瘢痕修剪适当;（3）创缘缝合无张力;（4）术后尿液引流通畅。大网膜作为一种理想的修补材料，用于高位膀胱瘘手术中，给手术方式带来多种选择，为手术成功提供了可靠保证，值得临床应用推广。
参考文献
1 韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书·腹盆部分册，北京:人民卫生出版社，1992，144-145.
（收稿日期:2003-12-28） （编辑清 泉）
作者单位:425900湖南省东安县中医院外一科