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小儿急性肾炎是儿科临床常见的疾病之一。临床以水肿、少尿、血尿、高血压为特征;甚则见小便不通、头痛、眩晕、心悸等症。小儿急性肾炎为现代医学病名，祖国医学中本病属“阳水”范畴。因小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏薄，易被风邪、水 湿、热毒侵袭，使肺气不得宣泄，而致水液通调不利;风邪毒气客于经络，血涩不通，均可发生水肿、小便不利等症候。发汗、利尿、逐水乃为前人治疗阳水的常用方法。近年来运用中医中药治疗急性肾炎，积累了不少宝贵经验，发展了以清热解毒、凉血止血、活血祛瘀为主的新的治疗方法，在临床上取得了满意的疗效。现根据前人对水肿的论述和近年来中医治疗小儿急性肾炎的新发展、新认识，结合自己的临床实践，对小儿急性肾炎的中医论治进行肤浅的探讨。
1 中医对水肿、阳水（小儿急性肾炎）的传统认识
前贤虽未提及肾炎病名，但在古籍文献中，对水肿“阳水”、“风水”的病因、病机以及证治已有比较全面的论述，为后世医家治疗小儿急性肾炎提供了理论和治疗依据。（1）病因认识 《金匮要略·水气病脉证并治》云:“风水其脉自浮，外证骨节疼痛恶风;皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。” ［1］ 这就是说风水是由表邪（外感风邪）引起，所以脉浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水与风水相类，由于水气滞留于皮肤，所以其脉皆浮，故皆“当发其汗”。早在一千六百多年前，通过临床观察而能得出这样的结论，是难能可贵的。
《诸病源候论·水肿病诸候》说“风水病者，由脾肾气虚弱所为也。肾劳则虚，虚则汗出，汗出逢风，风气内入，还客于肾，脾虚又不能制于水，故水散溢皮肤，又与风湿相搏，故云风水也。” ［2］ 又云:“肿之生也，皆由风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也” ［3］ 。《景岳全书·杂证谟》说:“凡外感毒风，邪留肌腠，亦能忽然浮肿。”此论首从病因病机提出风邪寒热毒气可致浮肿。为后人拟制清热解毒，活血祛瘀治疗小儿急性肾炎，提供了理论上的依据。《金匮要略·水气病脉证并治》中说:“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞;气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。” ［4］ 文中泄风则指身体痒，为风邪外出的现象。《医宗金鉴·水气病脉证并治第十五》进一步注解说:“名曰泄风，即今之风燥疮是也，故日久不愈，则成痂癞。痂癞、疥癣、疠癞之类也。”篇中明确记述了皮肤、疮癞病与水肿的关系。
由此分析，前人对水肿病因的认识外责于风寒湿热之邪，这与现代医学认为小儿急性肾炎90%以上是感染诱发颇多符合。（2）生理病理认识 《素问·经脉别论》:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。” ［5］ 是说人体内的体液运行和排泄，不仅有赖于脾的运化，还有赖于肺的宣发，才能使水道（三焦）通畅而下输膀胱。《素问·阴阳别论》云:“三阴结谓之水” ［6］ 。三阴是指肺脾两脏，如果肺脾为邪结，水道不利可发生水肿，《素问·宣明五气篇》又云:“下焦溢为水” ［7］ 。下焦为肾所居，肾司二便，与膀胱相为表里，膀胱排泄水液，须赖肾之真阳以化气，否则水道不利，水满而溢，发为水肿。由上可知，体液在体内的运输，敷布以至排泄，均和脾的运化、肺的宣化以及肾的气化有密切关系。如果三化失常，就易发生水肿。
明代张介宾的认识更为全面。他在《景岳全书·杂谟》中说:“凡水肿等证分脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛，故传入脾而肌肉浮肿。传入肺则气息喘急，虽分则言之，而三脏务有所主。然而合言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾……。”（3）分型治疗 中医治疗水肿的方法，早在内经《素问·汤液醪醴论》中提出了:“去苑陈……开鬼门，洁净府 ［8］ ”的下、汗、利三大法则。《金匮要略·水气篇》更明确指出， “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。” ［9］ ，因此治疗“阳水”常见以下分型治法:①风水型:主要证候:发生水肿前或出现水肿时，往往有外感风邪的证状。如发热、恶风、头痛或见咳嗽，先见眼睑浮肿，甚则四肢皆肿，小便不利，舌质淡红，苔薄白，脉浮或浮数。治法:疏风清热，宣肺利水。方药:越婢汤加减，亦可用麻黄连翘赤小豆汤，偏风寒型则用小青龙汤加减;若肺卫气虚，汗出恶风者，可用防己黄芪汤加减治之。②水湿型:主要证候:浮肿比较明显，以下半身为重，小便短少黄赤，身体重而困倦，胸脘满闷，纳食不香，舌苔白腻，脉沉缓。治法:健脾化湿、通阳利水。方药:五苓散合五皮饮加减，或胃苓汤、防己茯苓汤等加减治疗。③湿热型:主要证候:始见眼睑浮肿，继则延及遍体并见烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌质红、苔黄腻，脉数。治法:分利湿热，通泻逐水。方药:己椒苈黄丸或疏凿饮子加减。体实肿甚者可用浚川散通利大便以逐水邪之峻下剂治之。
2 对小儿急性肾炎证治的新认识
近年来运用中医中药治疗小儿急性肾炎，积累了不少经验，在前人经验的基础上，出现了一些新的疗法和新的认识。
（1）小儿急性肾炎多是急性感染而诱发，证属实证、热证者居多，清热解毒法是近年来治疗急性肾炎的常用方法，也是治疗肾炎的一大发展。据现代医学对急性肾小球肾炎发病机制的认识，90%以上是链球菌感染诱发，并认为以呼吸道和皮肤感染为主。根据广州儿童医院近10年来收治1649例小儿急性肾炎分析，因扁桃体炎、咽炎、上呼吸道感染、脓皮病感染诱发就有1459例，占发病率的88.5%，其中又以脓皮病诱发最高。根据报道南方地区脓皮病诱发率在61.2%～92.9%之间。因而用清热解毒可祛除病因和解毒，并有致密毛细血管壁减低其通透性和减少渗出的作用。
常用药有银翘散、五味消毒饮、仙方活命饮、小蓟饮子、龙胆泻肝汤等。
（2）血尿是小儿急性肾炎的主要症状，属中医“血证”范畴。临床常见血尿难消，加快血尿消失乃是治疗的关键。活血化瘀、凉血止血是近年来治疗肾炎的又一新方法、新进展。从肾炎的发病机制看，“邪客于经络，血涩不通”。是由于肾小球的毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增殖，免疫复合物沉积，使毛细血管管腔狭窄、闭塞，结果肾小球血流量减少，滤过率降低，体内水、钠潴留而形成水肿。活血化瘀有对抗其发病机理多个环节的作用，如免疫抑制、增加局部血流量、解除血管痉挛、改善血管通透性和抗凝等作用，从而减少蛋白漏出及防止血栓形成，达到消除蛋白和止血的目的。常用方剂有小蓟饮子、桃红四物汤、益肾汤等。常用药物有丹参、益母草、生地、茅根、赤芍、桃仁、红花、田七、琥珀等。小儿急性肾炎临床症状错综复杂，绝非一方一法能治一病，须审其病因、病机，灵活运用。有的两个治疗方法同用，有的甚至要多法同用。例如活血化瘀、凉血止血法往往贯穿在清热解毒或宣肺利水和其他治法之中。所以临床上必须灵活选方用药，不要拘泥于一方一药。
3 讨论
本文主要以笔者几年的临床实践，并参照有关资料，对中医“水肿”、“阳水”（小儿急性肾炎）的传统认识、近年治疗方法的新认识和新治法进行了初步的探讨。
（1）各种感染病灶是诱发小儿急性肾炎的重要因素。临床实践证明积极清除病灶、及时防治感染病灶是十分重要的。从临床上看，小儿急性肾炎属实证，热证者居多。我们认为其因有二。本病学龄期或学龄前儿童的发病最高，这些年龄的儿童，大多贪玩喜动，故易致外伤虫咬等感染;今之父母过分溺爱小孩，恣食膏粱厚味，辛燥煎炙之品，损伤脾胃，湿热毒气内生，故易触发疔疮、脓肿、脓毒等皮肤感染疾病;加之地处南方，气温高，故临床上我们体会到治疗小儿急性肾炎初期即以清热解毒，祛湿利尿为主，控制感染病灶，阻断病源是提高治疗急性肾炎疗效的良好途径。
（2）血尿是小儿急性肾炎的主要症状，也是作为病变活动或停止的主要指征。临床常见反复难消，故加快血尿的消失乃是治疗的关键。临床体会到治疗小儿急性肾炎血尿，在清热解毒祛湿治疗感染病灶的基础上及早配用活血祛瘀止血药，能缩短血尿的病程，并可达到比较稳定的止血目的。笔者认为田七对治疗急性肾炎血尿，是比较理想的活血祛瘀止血药。并体会到治疗小儿急性肾炎当从中医“水肿”、“血证”两者兼治（血尿属中医“血证”的范畴），以提高疗效。
（3）治疗小儿急性肾炎的成败还要靠合理的善后巩固。从临床上看，水肿消退只能说是急性肾炎的一个症状消失， 并不能说是病已痊愈，这一点从尿常规检查足可证明。故水肿消退后的治疗是肾炎整个治疗过程的关键所在，如果治疗不及时或忽视这一点，则可造成蛋白尿时隐时现，血尿时止时复，迁延不愈。所以当急性肾炎水肿消退后尚须善后调治，以养阴清热，或健脾固肾、补养气血，则视个体而定。并加强反复的追踪观察，才能巩固疗效。
参考文献
1 清·吴谦.医宗金鉴·金匮要略水气病脉证并治，北京:人民卫生出版社，1973