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糖尿病是一种目前还不能根治，但可以预防的慢性非传染性疾病。随着我国经济的飞速发展和人民生活水平的不断提高，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。由于病程长、症状不明显及不良生活饮食习惯与相关知识的缺乏等因素的影响，导致糖尿病控制率低，且该病并发症的致残率、病死率高，直接影响患者的生存预后。因此，对糖尿病的防治已成为全社会的卫生健康问题，提高社区医护人员对糖尿病的诊断水平和加强社区居民对糖尿病的重视是十分重要的。大量医疗实践证明，糖尿病的治疗，仅仅依靠药物是不行的。社区医疗服务机构适时对糖尿病患者进行健康教育、饮食疗法、运动疗法、量化管理、合理用药等综合干预，是治疗糖尿病、控制其并发症的有效方法。
1 对社区居民及糖尿病患者进行健康教育
预防糖尿病的发生以及对其并发症控制的关键，是对社区居民进行糖尿病知识的广泛教育。据国际糖尿病联盟（IDF）调查资料表明，目前半数以上的社会公众对糖尿病一无所知，即使糖尿病患者本人也有50%～80%对糖尿病不甚了解。因此，社区卫生服务中开展糖尿病教育尤为重要。根据美国疾病控制中心估测50%～80%的各种糖尿病并发症是可以通过适当的教育进行预防的。社区卫生服务人员应大力开展对糖尿病的宣传教育，提高全社会对糖尿病的认识和重视。尤其要加强对糖尿病患者及其家庭人员的教育，使他们知晓糖尿病的危害性。
宣传教育的重点:一是让糖尿病患者及其家属和社区居民了解防治糖尿病的基本知识，懂得要想预防病情恶化、控制其并发症的发生，就要实施以饮食、运动、降糖药和自我血糖检测为基本措施的综合性治疗，且这种治疗必须终身坚持。二是宣传糖尿病防治的医学发展形势，糖尿病的最新治疗方法，治疗糖尿病新药的特点及疗效等。三是引导糖尿病患者主动配合治疗，改正不良的生活习惯，从而有效地控制并发症的发生。
2 加强定期普查，及时发现糖尿病患者
根据医疗实践，目前中老年人糖尿病发病以不典型居多，容易造成漏诊而延误治疗，影响患者的生活质量及预后。所以，在社区卫生服务中要提高对中老年人糖尿病的警惕性，加强定期普查，识别具有危险因素的人群，及时发现不典型发病患者，力求全面、合理的早期综合治疗，以减少各种并发症的发生。
3 对糖尿病患者实施饮食疗法
饮食治疗，是一种基础措施。不论糖尿病类型、病情轻重或有无并发症，也不论是否应用药物治疗，都应严格和长期执行。饮食总热量和成分必须适应生理需要，进餐定时定量，以利于血糖水平的控制。社区医生可根据每个糖尿病患者的具体情况，如性别、年龄、身高与体重，参照原来的生活习惯等因素，为患者提供膳食处方，包括总热量、膳食结构、膳食搭配、烹调方法、就餐次数、就餐时间等。糖尿病患者每日所需总热量，成年休息者每日每公斤理想体重约25～30kCal，轻体力劳动者30～35kCal，中度体力劳动者35～40kCal，重体力劳动者40kCal以上。餐中蛋白质含量成年人每公斤理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗疾病者宜增至1.5～2.0g。脂肪量每日每公斤理想体重0.6～1.0g，其余为糖类。总的来说，糖类约占饮食总量的50%～60%，蛋白质约占总量的1.2%～15%，有时达20%，脂肪约占30%～35%。再按饮食成分将饮食热量分配转为食谱。提倡用较粗制米、面和一定的杂粮，提倡使用含不饱和
脂肪酸的植物油，而不是富含饱和脂肪酸的猪油、奶油、肥肉或其它动物油。少食油炸食物。忌食用单糖如蔗糖、蜜糖及各种糖果、甜糕点饼干、冰激凌、软饮料等;少用胆固醇含量高的食品如动物内脏、脑、全脂奶粉、蛋黄等。但蛋白质来源至少有1/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的需要;提倡食用绿叶蔬菜。这些选择有利于糖尿病患者对各种维生素和微量元素的摄入，且含有较多的粗纤维，可以增强胃肠道蠕动，延缓消化吸收，降低餐后血糖高峰。
总之，饮食疗法原则上是要定时定量，合理调整三大营养素的比例。同时，糖尿病患者还应限制饮酒、吸烟。
4 对糖尿病患者实施运动疗法
对于2型糖尿病患者来说，在短期内，运动可以帮助您降低身体内血糖的水平，就长远而言，运动可以帮助您减少服药的剂量。当糖尿病患者运动时，肌肉中的糖首先被用作能源，使血糖慢慢下降。因为肌肉要摄取糖分来补充能量，所以当运动后，血糖水平还会继续下降。2型糖尿病患者的问题是身体不能充分利用胰岛素（细胞对胰岛素没有反应）。经研究确定，运动后的数天，身体内某些细胞对胰岛素会有较好的反应。所以，定期运动可改善细胞对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的功能，体内的血糖也可降低，进而保持稳定。一般来说，有氧运动如散步、慢跑、打球、爬楼梯、打太极拳、骑自行车、跳舞和游泳等，最适合糖尿病患者，因为它可以增强心肺功能，降低血压、血脂，更快燃烧体内贮存的能量，将血糖水平降低并改善细胞对胰岛素的反应。为了帮助糖尿病患者的康复，运动疗法就要求社区医生首先对患者的状况，如病情、体质、体力、年龄、运动爱好等进行调查了解，然后因人而异，制定出具有个人特点的运动处方，包括运动时间、运动强度、运动方法等，并根据患者病情的变化情况适时进行调整。一般来说，糖尿病患者的运动，应以积极、规律、适当、安全、长期、量由小到大为原则。糖尿病患者的运动量，应以运动后感到舒畅、运动时心率小于（170-年龄）为准。
5 对糖尿病患者实施药物疗法
近几年，药物治疗出现了许多新型药物，对糖尿病的治疗及并发症的控制有了进一步的发展。磺脲类药物（主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等）是2型糖尿病的主要口服降糖药物，它可以使60%～70%糖尿病患者得到较好地控制血糖，并使糖化血红蛋白（HbA1c）水平降低1%～2%。使用此类药物应先从小剂量开始，餐前30min服用，低血糖是此类药物的主要不良反应，在使用中应注意防治。 双胍类药物能改善胰岛素的敏感性，减少肝糖的输出，增强周围葡萄糖的摄取，增强肠道对葡萄糖的利用，减少脂肪酸氧化和增加葡萄糖运转载体的数量，不刺激内源胰岛素分泌，单独使用不引起低血糖，不仅可降低空腹血糖及糖化血红蛋白，还可使HbAlc进一步降低，对肥胖者，可作为一线药物，并能降低体重。与磺脲类药物合用，可明显改善血糖控制和代谢异常。但肾功能衰竭、心功能衰竭、酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒、昏迷前期和严重肝病等禁用。α-葡萄糖苷酶抑制剂，主要有阿卡波糖（又名拜糖平）和伏格列波糖（又名培欣），前者是通过竞争性和可逆性抑制小肠粘膜刷状缘葡萄糖苷酶，阻断淀粉及蔗糖的裂解，从而延长葡萄糖和果糖在消化道的吸收速度，降低餐后血糖水平。长期服用可降低糖化血红蛋白及空腹血糖。无肾毒性作用，也不受肾功能影响。为选择性双糖水解酶抑制剂，适当延缓糖的吸收，改善餐后血糖，对肠道的麦芽糖酶、蔗糖酶抑制作用强，比葡萄糖苷酶抑制剂作用强，胃肠道反应低。噻唑烷二酮类药物是一种新型胰岛素致敏剂，可直接增强肥胖2型糖尿病患者的肝脏、肌肉和脂肪组织中胰岛素的作用，通过改善胰岛素抵抗而降低血糖和改善其它代谢异常的表现。其代表药物有罗格列酮、匹格列酮、曲格列酮。噻唑烷二酮类药物是一种很有前途的全面控制糖代谢紊乱的药物，目前在我国正在迅速扩大应用范围。餐时血糖调节剂是一种新型的短效口服胰岛素分泌新药，它作用于β细胞，使2型糖尿病患者与进食相关的异常胰岛素分泌模式得到纠正，模拟生理胰岛素分泌，其起效快，作用时间短，快进快出，仅对餐时胰岛素分泌有较强的刺激作用，在空腹及餐后，对胰岛素分泌无刺激作用，使患者达到良好的整体血糖控制。因其起效快，作用时间短，并且在餐时服用，故严重的低血糖发生率显著低于磺脲类药物。无论肥胖与否，不进餐不服药，给糖尿病患者提供了灵活方便的服药方式及生活方式。它经粪便排泄，肝、肾毒性小，但对β细胞衰竭、糖尿病酮症酸中毒及严重肝、肾损害者禁用。胰岛素疗法是当糖尿病患者经饮食、运动治疗、口服降糖药治疗失败，或病程长、胰岛β细胞功能衰竭，已发生明显的视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足或严重的神经病变等并发症以及发生应激情况如感染、手术或其它急性疾病时应采用的疗法。在空腹血糖较高时也应考虑应用胰岛素。总之，适时应用胰岛素治疗可减少糖尿病患者的微血管并发症的发生和发展，改善糖尿病患者的生活质量和延长患者的生命。胰岛素治疗的主要并发症是低血糖，严重时可致死亡，并造成中枢神经系统的损害，应严格控制用量，注意检测血糖。另外，近期出现的胰岛素泵可将人体所 需基础胰岛素及进食后所需胰岛素按所设定的量以每小时为时间单元均匀给予，使患者随时保持正常范围的血糖，是胰岛素治疗的一大变革。但价格昂贵，适用范围较小。 总之，社区医生应根据每个糖尿患者的病情选择适合的药物与治疗方法，原则上是早期防治，严格控制糖尿病患者的血糖、血脂和血压，才能全面控制和预防慢性并发症的发生与发展。
6 对糖尿病患者实施心理调试疗法
一些糖尿病患者一旦被确诊，得知没有根治的可能后，常常会产生一些心理障碍，这些理障碍不仅影响了对糖尿病的治疗，还会导致病情的进一步恶化。因此，通过社区医生对糖尿病患者适时进行心理调试，解决他们的心理问题，是对糖尿病患者综合治疗与护理的重要途径。对于怀有悲观、愤怒和失望心态的糖尿病患者，我们应首先取得患者的信任，建立良好的护患关系，以宣泄法使患者发泄愤怒的情绪，以升华法转移其矛盾心理，并反复讲述糖尿病的治疗前景，消除患者的悲观、愤怒、和失望的心态，树立战胜疾病的信心，掌握有关糖尿病防治的有关知识，从而使患者情绪稳定，积极主动地配合治疗与护理。 对于那些害怕糖尿病影响自己的将来、惧怕死亡、对治疗过分关心，甚至出现感觉过敏
、精神高度紧张、失眠等症状的患者，社区医生应严密跟踪，观察其病情变化，并与患者进行有效地沟通，了解其焦虑恐惧的原因，适时进行糖尿病知识的宣教，指导如何选择用药和控制饮食，帮助患者制定生活作息表，积极进行体育锻炼，从而缓解患者焦虑恐惧的心态。对于那些糖尿病症状较轻、对疾病满不在乎，甚至怀疑医生诊断有误、拒绝改变饮食习惯、仍然忘我工作的患者，社区医生应该耐心细致地向他们宣传介绍糖尿病知识、高血糖的危害性以及不重视治疗可能会导致的并发症后果，帮助他们认识自身疾病的发生发展过程，加强他们对饮食、运动及科学用药的重视程度，使其克服对疾病的怀疑、拒绝承认及满不在乎的心态，提高患者自我保护意识，增强其治疗糖尿病的信心。对于那些患病后不能照顾家庭，长年治疗又需要大量金钱，造成家庭经济拮据而感到自责内疚的糖尿病患者，社区医生应千方百计让患者把思想顾虑倾诉出来，使之了解虽然目前糖尿病还不能根治，但合理地控制饮食、适当地运动、科学地用药、良好的情绪是可以很好地控制病情，并能象健康人一样工作、学习和生活。同时积极取得家属的配合，帮助解决患者的实际困难，使患者及时调试自己的不良心态，增强自我保护意识。
7 加强对糖尿病患者的检测
由于胰岛素和抗生素的应用，糖尿病急性并发症已退居次位，慢性并发症占据主要地位，成为导致糖尿病患者致残和早亡的主要原因，糖尿病的慢性并发症遍及全身各重要器官，大血管病变主要侵犯主动脉、冠状动脉、肾动脉和肢体外周血管等，尤以心脑血管的并发症所带来的后果最为严重。目前，心脑血管疾病是引起2型糖尿病患者死亡的最重要原因，动脉硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、高血脂在糖尿病患者群中发病率高，高血糖、高血压、高血脂已成为心脑血管疾病的危险因素。据有关专家研究发现，高空腹血糖可以预测冠心病，高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测致命和非致命脑卒中。所以，社区医生一是要负责指导糖尿病患者自我检测血糖与尿糖。二是要定期为 病人进行检测。可以每半月测一次血糖，每3个月测一次 血脂。将测定的指标及时进行认真的分析，以便及时调整干预治疗方案。
（收稿日期:2004-02-05） （编辑贝 子）
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