点击显示 收起
1 病例资料
患者，男，38岁。于2003年8月28日以头痛、恶心、呕吐1天为主诉入院。1天前因劳累、饮酒（量不详）后，感头痛、恶心、呕吐，即测血压143/98mmHg，脉搏78次/min，四肢活动如常，肌力4级，意识尚清楚，心肺（-）、腹部（-），生理反射存在，病理反射未引出。查电解质:血钾3.6mmol/L，追问病史，病人既往有高血压病史1年，平时血压135/98mmHg，即做颅脑CT，提示颅内出血6ml，门诊拟诊“蛛网膜下腔出血”。即给予甘露醇250ml快速静滴，15min滴完一组，每日用4组，连用21天，同时给予降压、止血、利尿等对症处理，治疗21天后，患者头痛、恶心、呕吐症状消失，颅脑CT提示:未见出血病灶，于2003年9月19日痊愈出院。患者自患病以来无频繁呕吐，腹泻等症状，既往无周期性麻痹病史，无长期使用双克等利尿药史，低脂饮食，食量尚可，于2003年10月24日下午以对称性四肢无力，行走困难2h之主诉再次入院。颅脑CT提示:未见出血病灶，查电解质:血钾3.2mmol/L，诊断为“低钾血症”，考虑可能与前期静滴甘露醇有关，给予静脉点滴补钾及口服氯化钾注射液等对症处理，于10月27日症状消失出院，出院后随访，未再发病。
2 讨论
2.1 钾离子的正常含量及分布 钾离子70%分布于肌肉细胞，血浆钾离子仅占总量的3.2%，正常人血钾浓度为3.5～5.3mmol/L ［1］ 。
2.2 钾离子的生理功能 ①维持细胞正常代谢。②维持细胞内外渗透压。③维持细胞内外酸碱平衡和电解质平衡。体内酸碱平衡与钾代谢有密切关系。当酸中毒时，促进钾离子移出细胞，常发生高钾血症。反之，当碱中毒时，H + 从细胞内逸出，而血浆中K + 则进入细胞内，同时肾远曲小管细胞分泌H + 减少，而排钾增多，常引起低钾血症。④维持神经肌肉细胞膜的应激性。在静息状态下，神经肌肉细胞膜的电位（Em）与细胞内外钠、钾离子浓度有密切关系，当血钾降低时，神经肌肉细胞膜的电位上升，细胞膜极化过度，致阈值电位增高，于是应激性降低，发生松弛性瘫痪，临床上以急性失钾的症状较明显。⑤维持心肌的功能［1］ 。
2.3 钾离子的代谢 正常健康人约85%钾离子通过肾经尿排出体外，其余除粪便排出，少量则由汗液中排出，故肾为排泄钾的主要脏器 ［1］ 。钾离子经肾小球滤过后在肾近曲小管中几乎完全被再吸收，在远曲小管及集合管又通过离子交换而分泌钾，这一过程与小管内尿液的酸化作用颇有关系。钾离子的平衡规律是:多进多排，少进少排，不进也排 ［2］ 。即使在体内缺钾情况下，尿中仍有一定量（约5～15mmol/d）的钾离子排出 ［2］ 。
2.4 甘露醇的药理作用 甘露醇是颅脑部出血性疾病导致颅压升高时常用的高渗脱水剂，对脑溢血、蛛网膜下腔出血等疾病有较好的脱水降压效果，但因应用甘露醇而诱发低钾血症时有发生，应值得注意。甘露醇诱发低钾血症主要与下列因素有关:①甘露醇是高渗脱水利尿剂，静脉给药后，该药不易通过血脑屏障进入脑组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，通过稀释血液而增加循 环血容量及肾小球滤过率，使尿量增加 ［3］ ，使肾小管泌钾增加，导致尿路失钾。②使用甘露醇后使尿量增加，使细胞外钾离子随尿液丢失，从而导致细胞内外钾离子的动态平衡被破坏，钾代谢呈负平衡，细胞膜内外钾离子浓度梯度增加，K + 从细胞内逸出至细胞外，钾离子从肾外排增加。导致体内钾离子的总量减少，当血钾浓度低于3.5mmol/L时，则会发生低钾血症 ［1］ 。③使用甘露醇后不是立即出现低钾血症，而是有一定潜伏期，首先出现细胞外失钾，继则细胞内钾离子向细胞外扩散，当达到暂时的动态平衡，且血钾浓度低于3.5mmol/L时，方可出现低钾血症，这与丢失过多而补充不足有关系。
3 结论
对于颅脑部出血性疾病，甘露醇的确可迅速降颅压，防止脑水肿的发生，但在利尿的同时导致肾小管排K + 增加，钾离子丢失增多，血钾浓度降低，而发生低钾血症，故在使用甘露醇时应定期测血钾浓度，在无神经肌肉表现时，可以给富含钾的饮食，如菜类、肉类、水果、豆类等，或口服氯化钾注射液，这样比较安全;如血钾浓度低于正常值，且出现了神经肌肉表现（四肢无力，行走困难）时，以静脉补钾为主，补钾量应根据临床症状及血钾浓度等而定。另外，同位素示踪证明，同位素Na注射后，钾离子需15h才能达到细胞内外平衡，故补钾时，须经1～2日以上甚则数日方能使细胞内外钾离子完全恢复正常，故我认为补钾一般应在使用甘露醇时就进行，轻症以口服补钾为主，重症缺钾时以静脉补钾配合口服补钾，直至停用甘露醇1～2日后，测血钾浓度在正常范围内时，方可停止静脉补钾，改用小剂量口服补钾，直至症状完全消失。
参考文献
1 戴自英.实用内科学，第8版.北京:人民卫生出版社，1986，586-588.
2 周梦圣.生物化学，上海:上海科学技术出版社，1998，263.
3 江明性.药理学，第3版.北京:人民卫生出版社，1989，224.
作者单位:721004陕西省宝鸡市中医药学校
（收稿日期:2004-01-10）
（编辑黄 杰）