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【摘要】 目的 观察单独使用双膦酸盐类及放疗与联合应用对骨转移癌的疗效观察。方法 将83例患者随机分为双膦酸盐组25例，放疗组26例，及双膦酸盐与放疗联合组32例。结果 双膦酸盐组、放疗组、联合组止痛有效率为76%、80.8%、93.7%;骨病变有效率为20%、19.7%、53.1%;一般状况有效率为68%、69.2%、93.8%，联合组与双膦酸盐组、放疗组比较P<0.05，差异明显，而毒副反应联合组并没有叠加和增强。结论 双膦酸盐类与放疗联合应用能显著提高骨转移癌的治疗效果。
关键词 骨转移癌 双膦酸盐类 放射治疗
骨转移癌是恶性肿瘤常见的并发症，可引起剧烈的疼痛、病理性骨折、高钙血症、继发性神经功能不全及某些生理障碍。据统计晚期骨转移癌患者50%有持续日益加重的骨痛，有29.2%的患者有病理性骨折，严重影响患者的生存质量和生活质量［1］。1998～2002年我们进行了双膦酸盐类与放疗治疗83例骨转移癌的随机疗效观察，取得了满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共有83例患者，其中男57例，女26例，年龄38～74岁，平均54岁。全部病例原发灶均由病理和（或）细胞学确诊，经X线、ECT骨扫描、CT或MRI证实为骨转移癌，其中8例经骨病理活检诊断。病例中肺癌45例、乳腺癌16例、鼻咽癌9例、结直肠癌4例、食道癌3例、胃癌3例、原发灶不明者3例。病例中单发骨转移者29例，占34.9%;多发骨转移者54例，占65.1%。共有骨转移灶231处，其中胸腰椎转移118处、肋骨转移28处、四肢长骨转移52处、盆骨转移26处、颅骨转移5处、颈椎转移2处，同时有19例合并病理性骨折，占22.9%。
1.2 治疗方法 随机分组情况双膦酸盐组25例，放疗组26例，联合组32例。（1）双膦酸盐组:本组使用的双膦酸盐类为博宁针剂。将90mg博宁溶于500ml生理盐水中，静脉滴注，时间大于1h。每14天重复，至少用4次。（2）放疗组:参考影像学及疼痛部位作为放射治疗区域，采用加速器06MV X射线，剂量400CGy/次，5次/周，总剂量为2000～2800CGy。（3）联合组:以上两种治疗同时进行。
治疗前及治疗中常规复查血象、尿常规、肝肾功能、电解质及心电图。
1.3 观察指标及疗效评定
1.3.1 疼痛情况 （1）疼痛程度分级:按世界卫生组织疼痛分级法分为4度:0度:无痛;Ⅰ度（轻度）:疼痛可耐受，不影响睡眠，可正常生活;Ⅱ度（中度）:疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性止痛，镇静，安眠类药;Ⅲ度（重度）:疼痛剧烈，伴有自主神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物止痛。（2）止痛效果:显效:治疗后疼痛完全缓解。有效:治疗后疼痛明显减轻，变得可以耐受。无效:疼痛无缓解。
1.3.2 骨病变疗效［2］CR:X线片或ECT扫描结果显示所有病灶完全消失至少4周。PR:骨转移病灶的体积部分缩减或病灶的钙化或肿瘤病灶至少4周。SD:骨转移病灶无改变。PD:骨转移病灶继续增大或出现新病灶。
1.3.3 一般状况［3］（1）一般状况分为:0级:活动自如，不受影响。Ⅰ级:活动轻度受限，生活尚能自理。Ⅱ级:活动中度受限，需要帮助。Ⅲ级:活动完全受限，卧床不起。（2）疗效标准:显效:一般状况提高2级以上;有效:一般状况提高1级;无效:一般状况未提高或减弱;
1.3.4 毒副作用 按WHO急性及亚急性毒性反应分度标准，治疗过程中密切观察不良反应，如骨髓抑制、消化道反应、发热情况。
2 结果
2.1 止痛效果 见表1。
表1 止痛效果比较 例（%）（略）注:联合组与双膦酸盐组、放疗组比较，P<0.05。
2.2 骨病变结果 按3个月后复查X线片和ECT骨扫描结果比较，见表2。
表2 骨病变疗效比较 例（%）（略）注:联合组与双膦酸盐组、放疗组比较，P<0.05。
2.3 一般状况改善情况比较 见表3。
2.4 毒副作用 治疗过程中和治疗过程后发现26例有Ⅰ～Ⅱ度白细胞减少，均给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）后恢复正常。13例出现一过性恶心、呕吐、腹泻及进食疼痛感，均出现在第一周，给予止吐及对症处理后缓解，有10例Hg在Ⅰ～Ⅲ度之间，均与患者原来存在贫血及饮食不佳有关。一过性低钙血症6例，给予补钙后恢复。5例一过性发热，均<38.5℃，对症治疗后正常。
表3 一般状况改善比较 例（%）（略）注:联合组与双膦酸盐组，放疗组比较，P<0.05。
3 讨论
我国每年约有近300万新的肿瘤患者，因癌症死亡的人数每年至少200万［4］。据统计，在死于恶性肿瘤病人的尸检中，发现骨转移者在20%～75%之间［4］。骨转移癌好发部位依次为胸腰椎、肋骨、盆骨、颅骨及颈段椎骨，与我们观察基本相符。大约2/3的骨转移癌病人主要症状是难以控制的进行性骨痛，常规的化疗作用有限，放疗对单发骨转移癌能收到较好的止痛效果，但对多发性骨转移疗效差。一般认为骨转移癌引起疼痛的机制为:（1）恶性肿瘤细胞和宿主细胞分泌的某些体液因子刺激破骨细胞，使溶骨过程加强，打破了骨吸收与骨形成之间的平衡，造成骨质破坏。（2）肿瘤细胞或附近炎症细胞分泌前列腺素，白介素-1，肿瘤坏死因子等致痛性介质，刺激末梢神经。（3）肿瘤细胞浸润至骨膜及周围软组织。
双膦酸盐类在体内能选择性地进入骨组织，通过防止 羟膦灰石结晶溶解和直接强力抑制破骨细胞活性而抑制骨质破坏。当发生骨质吸收时，选择性地沉积于破骨细胞下面，使破骨细胞不能作用于骨基质，其前体亦不能进一步分化成熟;同时，破骨细胞吞噬含双膦酸盐类的骨质后，可以致死。另外双膦酸盐组还抑制破骨细胞合成释放前列腺素，乳酸等致痛性因子和炎性介质，达到减轻疼痛的目的。由此可以看出双膦酸盐类主要作用于（1）和（2）。而放射治疗则是利用射线直接杀灭照射区域内的肿瘤细胞，作用于（2）和（3），二者协同作用，共同发挥控制疼痛，保护和修复被破坏骨质的功能。
本组结果显示双膦酸盐组有效率与既往报道双膦酸盐类药物对骨转移癌的止痛效果相类似［5，6］。放疗组有效率与国内外报道结果相接近［7～9］。但联合组却较之在止痛效果，1周内显效、有效率，活动能力改善明显为优，特别在骨病变上差异显著，有2例乳腺癌、1例原发灶不明骨转移癌3个月后X线片CR。提示可能可以减少其后病理性骨折的发生率，从而减轻患者的痛苦、提高患者的生存质量和生活质量，这需要以后更多的病例资料证实。在毒副作用上，联合应用其毒副作用并没有叠加和增强。
本组的研究结果证实双膦酸盐类与放疗联合应用能显著提高骨转移癌的治疗效果，在没有增加毒副作用的情况下，提高患者的生存质量和生活质量。
参考文献
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作者单位: 1 430085 湖北省武钢二医院肿瘤科
2 武钢总医院骨科
（收稿日期:2004-02-03） （编辑 子萱）