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手部毁损脱套伤是手外科一种常见严重的创伤和治疗难题，治疗方法很多［1～4］。如:腹部皮瓣、延期组合皮瓣、组合皮瓣、组织瓣修复，脱套皮肤削薄回植，吻合静脉的脱套皮肤回植等，疗程长，功能恢复不满意。我们从1999年8月～2003年6月，通过多平面吻合脱套皮肤的动、静脉及神经方法，治疗手部严重脱套伤25例，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男14例，女4例，年龄15～18岁。损伤原因均为机械伤，其中挤压撕脱伤10例，滚扎撕脱伤5例，旋转撕脱伤2例，热压撕脱伤1例。损伤范围:由腕部至掌指关节平面5例，至近侧指关节平面4例，至远侧指关节平面3例，至指端2例;近侧掌横纹至近指间关节平面3例，至指端1例。伴有指骨骨折、掌骨骨折者7例，同时伴有肌健损伤者5例;伴有指总神经、指固有神经损伤者8例，末梢无血运者（单指或多指）7例。
1.2 治疗方法 麻醉成功后，常规在上空气止血带下刷洗、冲洗、浸泡、消毒、铺巾，彻底清除异物、碎裂脂肪组织、内在肌组织，血管神经周边组织作顾惜清创。再次冲洗、浸泡、更换无菌巾及术者手套，内固定指骨或掌骨骨折（以交叉克氏针固定为宜），修复断裂肌腱，显微镜下再次清创，主要清除血管、神经周边之失活组织，冲洗后吻合断裂之掌浅弓、掌深弓、指总动脉、指固有动脉及相应神经;将背侧皮肤向远侧掀起，通过直接吻合、转位吻合、移植桥接等方法，由远向近尽可能多地、逐平面的吻合背侧的动静脉、贵要静脉和副贵要静脉网以及皮肤下浅静脉和掌、背动静脉穿支，边缝合边使皮肤复位，至创缘时吻合创缘皮下浅静脉，缝合皮缘，放置橡皮引流条。背侧无血管处作纵行小切口以减张，彻底引流。
术后石膏常规固定手于功能位并置于恒温箱内，绝对卧床休息5～7天，适当抬高患手，除常规抗感染、抗凝血、扩血管、解痉等治疗外，给予维生素C及维生素E，能有效的预防术后创伤反应。适当的应用脱水药物对减轻术后组织肿胀防止血管受压很有帮助，及时更换敷料。5天后开始作无损伤肌腱的未固定关节一定范围的被动活动，3周后去除内外固定，开始扩大被动活动范围并循序渐进地作主动活动。可同时做药浴、理疗。
2 结果
回植脱套皮肤全部成活，3例有散在皮肤坏死，经换 药、点状植皮痊愈，无伤口感染及手指坏死病例。经3～14个月随访，手指感觉功能至S3+～S4+，手的捏、捻、握等功能接近正常;屈、伸肌肌力4～5级。手指总活动:优8例（TMP在正常范围），良3例（TMP>肌侧75%）。
3 典型病例
例1:患者，男，20岁。左手压面机轧伤4h，于2000年8月20日10:30入院。掌背侧皮肤自腕近侧横纹向远侧脱套至近侧指间关节平面，拇指近节指骨骨折，屈、伸肌健于Ⅱ区大部撕裂，各指末梢张力低、皮温低、色泽灰暗，甲床苍白、针刺无出血。急在臂丛麻醉下行手术治疗，术中发现脱套皮肤深筋膜下静脉不同平面断裂，掌浅弓桡侧断裂，指总动脉、神经、拇主要动脉断裂，挫伤严重，彻底清创后，克氏针交叉固定指骨骨折，修复拇屈、伸肌腱，吻合掌浅弓及拇主要动脉、指总动脉2条，同时修复相应神经。遂向远处翻起皮肤，以原始伤皱折处为中心，修复手筋膜下静脉3条，掌侧皮下浅静脉2条，“Z”字成形后缝合伤口，放置引流条5根。术后常规抗感染、抗凝血、扩血管、解痉、脱水等治疗。手轻度肿胀、渗出多，及时更换敷料，第2天拔除引流条，第3天进行1～5指功能锻炼，3周拔除内固定。3个月后复查，左手已可完成较有力的握持动作（约为腱侧90%），1～5指感觉恢复，两点辨别觉约为6mm。
例2:患者，女，24岁。被印刷机轧伤右手，造成右手皮肤脱套伤2h入院。手术中见右手背侧皮肤，自腕中横纹至2～4指中段，手掌皮肤自腕中横纹至2～4指掌指关节平面脱套，多肤多处裂伤。拇指自指间关节平面离断，仅有少许尺侧皮肤与虎口处脱套皮肤相连，末梢无血运。术中彻底清除污染及失活组织，拇指指间关节融合贯穿固定，吻合拇指固有动脉2条，指背侧静脉2条，指神经2条。顾惜清创后，筋膜下浅静脉与前臂远端浅静脉行端端吻合，由远及近边吻合皮下浅静脉，并复位，深浅筋膜间缝合数针固定。共吻合筋膜下静脉2条，皮下浅静脉5条。术后，右手轻度肿胀，拇指血运好，术后皮肤全部成活，3周后拔除指骨克氏针，随访半年，手外形正常，手指屈伸活动基本正常。
例3:患者，男，59岁。被石墩挤住左手致左手背侧及掌侧皮肤脱套，第1～3掌骨顶部粉碎性骨折2h入院。术中见手背皮肤由背侧腕远横纹至掌指关节处脱套和皮下组织剥离，皮下有大量积血，手掌皮肤由腕远横纹以远2.5cm处至掌指关节平面脱套，并有多处不规则撕裂伤口，大鱼际呈毁损性，拇指仅有背侧约0.3cm皮肤相连，第1～3掌骨顶部呈粉碎性骨折，左手1～5指冰凉，苍白，无血运，感觉麻木，骨间肌亦呈损性损伤。术中顾惜地毯式清创，去除污染及失活之软组织，1.2mm克氏针逆行贯穿固定骨折断，镜下吻合拇指固有动脉2两条，神经2根，静脉3根，食指桡侧固有动脉1根，神经1根，掌侧静脉2根。第1指总动脉血管损伤严重，清创后缺损约2.5cm，于前臂取浅静脉移植修复第1指总动脉。修复第1指总神经1条，第2指总动脉1条，神经1条，环指尺侧固有动脉1条，掌侧静脉1条，神经1条，小指尺侧固有动脉1条，神经2条，掌侧静脉2条，吻合手掌皮下动脉2条，静脉5条，及手掌于手背动、静脉穿支3条，更有利于手掌皮肤之静脉回流。在手背无血管区做3处纵向切口，以利减压和放置引流管彻底引流。术后左手1～5指及掌背皮肤全部成活，3周后拔除钢针行左手主、被动功能锻炼。随访3个月，各指屈伸活动基本正常，手指及掌背皮肤感觉良好。
4 讨论
手部皮肤脱套多为机械类损伤［5～7］，其损伤的程度与当时所受的撕拉、挤压、滚轧力度有关。脱套的层次一般在手背的深筋膜浅层、手掌的掌筋浅层、手指的屈伸肌腱的浅层，由于撕脱皮肤可从蒂部获得不同程度的动脉血，本组有部分皮缘动脉供血不足，同时手背主干静脉回流中断，而大部分静脉血在脱套的皮肤浅静脉内淤滞。所以，在吻合损伤动脉和筋膜下静脉的同时，还必须吻合皮下浅静脉和掌、背动静脉穿支及彻底有效的引流，才能既保证了动脉供血，也保证了静脉回流通畅。
我们在临床治疗中体会到术中尽可能多的吻合皮下浅 静脉和掌、背动静脉穿支及彻底有效的引流是手术成功的关键，但术后的综合治疗也是保证脱套皮肤和再植指体成活的重要组成部分。如无肌腱损伤，伤后3天即行功能锻炼，早期控制水肿及练习活动是打破恶性循环的重要方法。与传统的治疗方法相比，该法避免了多次反复取皮、植皮等多次手术的痛苦，并缩短了手术时间，大大降低了病人高昂的医疗费用;保留了原有皮肤的全层厚度，有弹性，感觉好，无瘢痕挛缩，外形美观，能更好的满足关节屈伸活动功能，是目前的治疗的最佳方案。
参考文献
1 朱卉敏，吴章权，刘景超，等.吻合血管原位再植治疗手部脱套伤.中国修复重建外科杂志，1998，12（5）:305.
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7 马勇光，李健宁，李比，等.不完全皮肤撕脱伤后皮肤活力判断与治疗.中国修复重建外科杂志，1999，13（1）:27.
作者单位:467000河南省平顶山市卫东区人民医院
（收稿日期:2004-03-01） （编辑 日强）