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由子宫内膜异位所引起的经期腹痛称为子宫内膜异位性痛经（以下简称内异性痛经），是妇科临床常见病之一。由于本病典型的临床症状为进行性加剧之经期腹痛，发作时小腹疼痛剧烈，甚则导致晕厥，严重影响了患者的生活和工作。近年来该病在我国的发生率有逐年上升的趋势。国家知名老中医裘笑梅涉身岐黄七十载，医术精湛，对本病的诊治，匠心独运，治验颇丰。笔者有幸侍诊案例，受益良多，现就裘老诊治本病之经验总结介绍如下。
1 审证求证 明辨机理
内异性痛经以经期及行经前后下腹胀痛剧烈难忍，痛引腰骶为主要临床特点，类似于古人所述之血瘕:“血瘕之聚，……腰痛不可俯仰，……小腹里急苦痛，背旅疼，深达腰腹”。本病临床症见:经行小腹疼痛剧烈难忍，痛引腰骶，甚则头昏厥逆，常在月经来潮前1～2日开始，多数患者于月经第1天小腹疼痛最剧烈，疼痛可放射至会阴、肛门或大腿部;可伴有经量增多，色暗夹块，或经期延长、淋漓难净等症状。妇科检查多见:子宫正常大小，质偏硬，活动欠佳，或可于附件处触及块（卵巢巧克力囊肿），舌质紫暗边有瘀点，苔薄或黄，脉弦涩。本病多为经产余血瘀滞胞脉，逆流脉外，从而出现周期性的腹痛拒按。“胞络者系于肾”，“腰为肾之腑”，胞脉瘀阻，气机不畅，则痛引腰骶，不可俯仰。裘老历经多年临床观察认为本病并非单纯血瘀之症，由于经血泛溢于子宫之外，瘀阻于经脉胞络之中，无路可出，久而久之，必化为热，热与瘀结，则瘀阻更甚，遂病变逐年加剧，而至疾病迁延难愈。这正与现代医学研究的“异位子宫内膜不易吸收消散，停留于局部组织中，引起炎症反应和周围组织的纤维化、紧密粘连，致使经期腹痛常常经久难愈”之说不谋而合。
2 病证结合 综合施治
综上所述，内异性痛经之病理实质为瘀血内阻，瘀热互结，流注经脉，蕴结胞络、肌肉之间，随月经周期而发作，治疗当从邪实立论，然而临床上单用一般清化祛瘀之药物，往往疗效不佳。先师认为此与女子生理特点有关，古人云:“命门为精血之海，……为元气之根”、“经水出诸肾”，子宫经血依赖于冲任胞脉的输注，而阳气有助于血水之运化，本病虽为瘀血内阻，瘀热内蕴，然“久病及肾”，肾阳不足则冲任之脉通畅乏力，经血运行不畅，更易结聚，如此循环往复，病难向愈。先师集数十年的临床经验，本着“治病必求其本”的原则，辨证与辨病相结合，在清化逐瘀、行气止痛的基础上兼用温肾通络、活血祛瘀等诸法，综合施治，使温阳与清热并施，扶正与祛邪并举，通补并用，邪正兼顾，又各有侧重，获得了良好的临床疗效。
3 周期治疗 标本兼顾
在临证治疗中，先师告诫学生:内异性痛经由于病机复杂、病程长久、迁延难愈，切不可仅仅经期见痛止痛，经后放任自流，而应根据女性月经周而复始的生理特点进行耐心细致的周期调治，方能药到病除。先师根据祖国医学和现代医学对月经周期性调节的共同认识，提出了本病的中医药周期疗法:以行经为动态周期，在月经周期的不同阶段，分别选用活血行气、清化逐瘀、温肾通络等不同的治法，适时调整，收效甚著。具体方法如下:
行经期以活血祛瘀为主，兼用行气止痛之法以解除经期腹痛、肛门坠胀等主要症状，药用:香附、木香、当归、川芎、赤芍、乳香、泽兰、苏木、元胡、川楝子、川断、狗脊，随症加减。方中元胡、苏木、乳香活血行气，散瘀止痛;泽兰入血分，活血祛瘀而不伤正;当归、川芎、赤芍养血活血;川断具有“补中有行，行中有止，补而不滞，行而不泄”之特点，合狗脊以温补肝肾，通利血脉;香附、木香、川楝子疏肝理气，行滞止痛，据近年来药理研究发现:香附所含挥发油能直接抑制子宫平滑肌的收缩，并提高机体对疼痛的耐受性，从而达到理气止痛的目的。全方妙在通补并用，气血两调，补而不滞，行血不伤血，为行滞散瘀止痛之良方，临床收效甚佳，多能迅速减轻经期疼痛的程度和疼痛持续的时间。
经后期则拟清化逐瘀为主，兼用软坚散结之法，药用半枝莲、忍冬藤、红藤、夏枯草、白花蛇舌草、白毛藤、制元胡、紫丹参、威灵仙、大麦芽、炒山楂、香茶菜、山海螺。方中半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草清热解毒，消痈止痛;白毛藤、忍冬藤、红藤增强清化逐瘀之功;制元胡活血通络，行血中之滞;大麦芽、炒山楂舒肝行气，散瘀止痛;威灵仙温通经脉，辛散能走，通达十二经络，能引领诸药直达病所;香茶菜、山海螺具有清热解毒，活血祛瘀，消肿止痛之功;紫丹参活血祛瘀，调经止痛，古人云:“丹参专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而瘕破”。现代药理研究认为:清热解毒药能消炎止痛，解除盆腔粘连;活血化瘀药能使血管扩张，改善微循环，抑制异位子宫内膜的增生，并促进其吸收消散，从而达到治病必求其本之目的。
经前期（月经来潮前7天）以养血活血、温肾通络为法，药用:当归、川芎、白芍、元胡、川楝子、鹿角片、杜仲、桑寄生、鸡血藤、柴胡。方中:当归、白芍、鸡血藤养血活血;鹿角味咸微温，《本草经疏》云:“鹿角咸能入血软坚，温能通行散邪”，其既能温补肝肾、益精养血，又能通行散邪、行血消肿;杜仲、桑寄生温补肾阳，通利血脉而助经血之运化;柴胡疏肝理气;川芎活血行瘀;元胡、川楝子行滞止痛。据现代药理研究证实，温补肾阳可激发皮质激素释放，改善子宫内膜异位症患者的免疫功能，提高疗效。
综上所述，先师针对内异性痛经之病理特点，结合现代药理研究，有针对性地遣方组药，依月经周期进行综合调治，寒温并用，通补并举，标本兼顾，使肾阳得助，瘀血得散，瘀热得清，气机得畅，诸症自愈。
4 病案举例
患者，女，39岁，1998年8月5日初诊:经行腹痛2年余，近年来逐月加剧，每于行经时小腹胀痛，痛引腰骶，甚则不能俯仰，双膝酸软，妇科检查:子宫常大，质偏硬，活动欠佳，后穹窿可及黄豆大小结节。B超提示:子宫腺肌症。末次月经1998年8月3日，小腹疼痛伴肛门胀坠，经行量少色暗，舌质紫暗，苔薄，脉弦涩。证属瘀血内阻、气机不畅，治拟活血祛瘀，行气止痛为先。药用:元胡12g，香附10g，川楝子10g，泽兰10g，苏木10g，柴胡10g，川断10g，狗脊10g，当归9g，赤芍9g，川芎6g，薄荷5g，乳香3g。服药7剂。8月12日二诊:自述药后腹痛减轻，经量转正常，现月经已净，纳食尚可，大便偏干，夜寐欠安，舌红，苔薄，脉弦。证属瘀热互结。治拟清化逐瘀，软坚散结。药用:紫丹参12g，忍冬藤12g，红藤12g，蒲公英12g，制元胡12g，山海螺12g，夏枯草10g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，威灵仙10g，大麦芽10g，炒山楂10g，香茶菜9g。服药14剂。8月26日再诊:药后无明显腹痛，偶感腰膝酸软，舌质紫黯，苔薄，脉沉涩。现值经前，治当养血活血、温肾通络。药用:鸡血藤15g，鹿角片12g，元胡12g，川楝子10g，柴胡10g，当归9g，白芍9g，杜仲9g，桑寄生9g，川芎6g，薄荷5g。服药7剂。服药后经转9月2日，小腹疼痛明显减轻，经色、经量正常。治疗有效，依上法调治3月而愈。
作者单位:310001浙江省中医院妇科
（收稿日期:2003-11-10） （编辑 子萱）