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【摘要】 目的 观察心包内留置中心静脉导管持续引流并注入铂类治疗恶性心包积液的疗效。方法 30例患者，随机分为A，B两组，A组经皮穿刺将中心静脉导管置入心包腔内持续引流，B组常规穿刺抽液不留管，两组心包内都注入顺铂或卡铂。结果 A组16例中完全缓解及部分缓解15例，有效率93.8%;B组14例中完全缓解及部分缓解8例，有效率57%，两组比较差异有显著性（P<0.05）。结论 心包留置导管持续引流恶性心包积液安全、有效，同时注入顺铂或卡铂可减少心包积液形成的速度和量，有利于提高疗效。
关键词 心包积液 置管引流
恶性心包积液是恶性肿瘤的晚期并发症，1999～2003年我院共收治30例恶性心包积液的患者，我们对其中16例恶性心包积液病人行心包留置导管引流，同时注入顺铂或卡铂，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例恶性心包积液的患者，男18例，女12例，年龄23～78岁，平均52岁。临床诊断:肺泡癌12例，肺腺癌9例，恶性淋巴瘤5例，乳腺癌及间皮瘤各2例，以上病例均经病理确诊。心包积液经X线、超声心动图及穿刺抽液证实，其中24例能从积液脱落细胞中找到肿瘤细胞，6例经排除其它炎症、放射性等原因临床上确诊为恶性心包积液。其中血性心包积液20例，非血性的10例，病人Karnofsky评分40～70分。全部病例按入院先后随机分为A、B两组，其中A组16例为治疗组，B组14例为对照组。
1.2 置管材料 美国ARROW公司生产中心静脉穿刺管盒1套，由16G中心静脉导管（20cm）、18号穿刺针、弹性导丝（60cm）及血管扩张器等构成。医用引流袋1套。
1.3 治疗方法 治疗组病人取半卧或平卧位，术前肌注阿托品0.5mg及安定10mg，B型超声检查定位，确定进针位置（剑突下或心尖部）、角度、深度根据心包积液量多少确定导管在心包腔内留置的长度。穿刺点常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻，采用Seldinger技术穿刺心包 ［1］ ，待抽出液体后沿穿刺针送入导丝，拔出穿刺针，扩张皮肤，置入留有侧口的导管，经B超证实导管在心包腔内，固定导管于胸壁，并以无菌透明胶布覆盖，连接医用引流袋持续引流，据患者情况调整引流的速度及量，病人在引流60～240min（200～500ml）后原有症状减轻。1～2天待积液引流干净后，给予心包腔内注入生理盐水30ml+顺铂20mg（或卡铂200mg）+地塞米松5mg后夹管，2～4天放管引流干净再注入上述药物，如此重复3～5次。待心包积液引流量减至每天少于50ml后拔管，管口以无菌凡士林纱块压迫，无菌纱布包扎（防止管孔渗液）。根据患者情况适当补充人血白蛋白及维持水电解质平衡。同时配合全身化疗（若化疗方案中含有顺铂或卡铂，调整该药总量）;对照组用一次性穿刺包在B超引导下穿刺心包抽液，结束后拔管，每周1～2次抽心包积液，抽完后同样注入上述药物及配合全身化疗。所有患者在穿刺至拔管后24h进行心电监护，观察此期间血压、心率变化及心律失常情况并做相应处理。
1.4 疗效评价标准 按照1980年确定的胸腔积液疗效标准 ［2］ ，自拔管当天计起，1月后复查超声心动图进行评定，分为:（1）完全有效（CR）:临床症状及体征消失，心包积液完全吸收，B超、X线未见积液并维持4周以上;（2）部分有效（PR）:临床症状基本消失，心包积液部分吸收减少超过50%并维持4周以上;（3）无效（NC）:症状缓解，但积液量减少不足50%或增加不超过25%;（4）进展（PD）:症状无缓解，积液增加或患者死亡。总有效率为CR+PR。
2 结果
2.1 疗效 治疗后A组16例中CR9例，PR6例，NC1例，CR+PR15例，有效率93.8%;B组14例中CR4例，PR4例，NC4例，PD2例，CR+PR8例，有效率57%。病人Karnofsky评分变化:A组平均升高35分，B组平均升高20分，两组间治疗效果差异有显著性。见表1。
表1 两组间总引流量及效果比较 （例）(略) 注:两组有效率对比P值=0.0313<0.05
2.2 副作用 治疗组患者均一次穿刺置管成功，对照组中有2例于穿刺中出现心悸气促、面色苍白及血压下降，经处理后能恢复正常。治疗组患者拔除引流管后，伤口均在2～3天内愈合。两组病人均未发生恶性心律失常、窦道形成及种植转移。
3 讨论
恶性心包积液是恶性肿瘤的晚期并发症之一，其特点为心包抽液后积液迅速增加，需反复抽液，且积液增加有越来越迅速的倾向。反复穿刺容易损伤心肌，术中并发症较多［3］ 。经皮穿刺将中心静脉导管置入心包腔负压引流，其优点有:（1）操作简单、快捷安全;（2）静脉留置管无毒，组织相容性好，导管留置心腔刺激反应非常少，且夹管方便，夹管后患者可带管自由活动，并可根据情况控制引流液的速度及量，避免了短时间内过量引流导致心律失常、循环衰竭等并发症的发生;（3）引流充分。顺铂（或卡铂）是一种细胞周期非特异性广谱抗癌药物，对心脏无明显毒性，且同其它抗癌药物无交叉耐药性，可直接作用于心包壁，造成壁层与脏层心包膜之间粘连 ［4］ ;铂类抗癌药杀伤肿瘤的剂量与疗效呈正相关，药物浓度越高杀伤肿瘤效果越好，在充分引流心包积液基本消失的情况下注入顺铂或卡铂，更能控制积液复发 ［5］ 。我们对16例恶性心包积液病人行心包留置导管引流，同时注入顺铂或卡铂，取得了满意的效果，其中CR9例，PR6例，有效率93.8%，与对照组比较差异有显著性。结果表明，心包留置导管引流治疗恶性心包积液，能明显提高疗效，改善患者的生存质量，值得推广应用。其长期疗效及对患者的生存率的影响有待进一步研究总结。
参考文献
1 周亚新.Seldinger插管技术治疗癌性心包积液.浙江实用医学， 1998，3（4）:27-28.
2 廖美林.肺癌现代治疗学，上海:上海医科大学出版社，1995，139.
3 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学，长沙:湖南科学技术出版社，1995，1108.
4 韩锐.肿瘤化学预防及药物治疗，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1991，284;708.
5 王怀瑾，杨珍.卡铂心包腔内注射治疗恶性心包积液.内蒙古医学杂志，1995，15（1）:38.
作者单位:526060广东省肇庆市第二人民医院肿瘤科
（收稿日期:2004-02-23） （编辑黄 杰）