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【摘要】 目的 探讨桂枝茯苓胶囊结合超声介入无水乙醇局部注射治疗子宫内膜异位囊肿术后复发的疗效。方法 对18例盆腔子宫内膜异位囊肿术后复发患者行超声引导下穿刺、抽液、注射无水乙醇（硬化治疗）。并于治疗当月月经干净后开始口服桂枝茯苓胶囊（3粒，每日3次）3个月;随访1年以上，观察桂枝茯苓胶囊的辅助疗效及副反应。结果 治愈率为100%。结论 加用桂枝茯苓胶囊治疗3个月可有效提高子宫内膜异位囊肿术后复发穿刺硬化治疗的治愈率。无明显副反应。
关键词 卵巢子宫内膜异位囊肿 超声介入 无水乙醇 桂枝茯苓胶囊
卵巢子宫内膜异位囊肿是育龄妇女常见的妇科疾病之一，其治疗仍然是个十分棘手的问题。开腹手术易导致囊肿破裂、囊液播散、腹腔粘连。且非根治性手术术后容易复发。本文对子宫内膜异位囊肿术后复发患者采用超声引导穿刺抽吸囊液，注射无水乙醇治疗（硬化治疗）的基础上加用桂枝茯苓胶囊辅助治疗，取得较好效果，现将治疗与随访结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 自1999年1月～2002年12月，我们对18例子宫内膜异位囊肿术后复发患者行超声引导下穿刺抽液注射无水乙醇硬化治疗。并于介入治疗成功后当月月经干净后开始服用桂枝茯苓胶囊（3粒，每日3次）3个月。18例（共19个囊肿）。患者年龄31～48岁（平均38.28岁），囊肿直径39～89.7mm（平均69.7mm），2例子宫全切，1例子宫半切，余为单侧附件切除或异位囊肿剥除。17例患病前有生育史，1例为原发不孕。
1.2 诊断依据 曾行开腹手术病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿，术中保留一侧或双侧卵巢。术后再次出现痛经、腰骶坠胀，盆腔检查触及囊壁较厚的囊性包块，B超显示囊壁血流不明显，诊断卵巢子宫内膜异位囊肿，血清CA125正常。
1.3 仪器与方法 使用西门子SL-400型超声显像仪，阴道探头和专用导向器，探头频率5MHz，顶端有效视野120°，16G穿刺针。穿刺前行腹部和常规阴道超声检查，明确囊肿部位、大小及与周围脏器的关系，确定进针途径，并查血、尿常规，出、凝血时间、血小板计数，CA125。术前冲洗阴道，按放导尿管，消毒后的探头按确定的进针途径将囊肿置于穿刺引导线上，快速进针至囊肿中心，并在荧光屏上动态监视整个穿刺过程。2例因贴近腹壁在彩色多普勒超声引导下经腹穿刺，于穿刺前腹部局部浸润麻醉。穿刺抽出巧克力样液后，用生理盐水250ml加糜蛋白酶8000U，庆大霉素16万U。反复冲洗至囊液转清，吸尽后注入2%利多卡因10ml，3min后抽出，注入无水乙醇量为抽出巧克力样液量的1/4以上，不超过半量，保存5～10min吸出后再注入无水乙醇保留，量为抽出巧克力样液量的1/8。于治疗当月月经干净后开始口服桂枝茯苓胶囊（3粒，每日3次）3个月。
1.4 术后随访及疗效判断 术后随访:术后第1个月和第3个月各复查1次，6～12个月判定疗效。疗效判断:（1）治愈:症状消失或仅有下腹轻度不适，未发现盆腔包块;（2）有效:囊肿缩小1/3以上，症状减轻;（3）无效:囊肿大小无变化;（4）复发:再次出现周期性、渐进性下腹痛及盆腔包块。
2 结果
穿刺后患者B超均显示囊肿消失。抽出囊液16～235ml（平均99.35ml），抽出液送细胞学检查均未发现癌细胞。18例至少随访1年。治愈率为100%，其中3例穿刺治疗后1个月复查时囊肿小于30mm，服药3个月后复查囊肿消失。1例于单纯穿刺硬化治疗后3个月包块达60mm，内为实块，服药2个月后囊内实块液化，再次穿刺硬化治疗并服用桂枝茯苓胶囊后治愈。服药期间月经周期几无改变，3例原有经后不规则出血者服药后月经转正常，痛经者症状减轻或消失。1例治疗后4个月妊娠，未见囊肿复发。服药期间无恶心、呕吐，有3例服药期间偶述胃部不适，未有其它不适主诉。
3 讨论
大多数子宫内膜异位囊肿病例单纯应用药物治疗无效，非根治性手术容易复发，据报道复发率可达24%，甚至更高 ［1］ 。复发后再次手术患者难以接受，尤其对于有生育要求或年轻要求保守治疗的患者，可采用穿刺囊肿注射无水乙醇硬化治疗。无水乙醇可使子宫内膜异位囊肿的内壁细胞脱水、变性、坏死并丧失分泌功能，继而囊壁皱缩粘连，最终消失。文献显示子宫内膜异位囊肿硬化治疗的复发率为7%～66%。过高的复发率主要是由于囊液粘稠、囊肿较大、囊腔多隔等因素使得囊液冲洗不彻底、乙醇浸泡不充分所致 ［2］ 。有作者观察到卵巢子宫内膜异位囊肿的吸收消失较缓慢，多在穿刺后几周或更长一段时间内，囊内光点增强并逐渐变成实块，然后囊腔闭塞缩小或消失 ［3］ 。服用桂枝茯苓胶囊可促进异位内膜消退、分解和吸收，从而抑制卵巢子宫内膜异位囊肿的复发。如囊肿无明显缩小，再次穿刺时，囊内液容易抽出，提高治愈率降低复发率。本文3例，穿刺前囊肿大于80mm，穿刺治疗后1个月复查时囊肿小于30mm，经服药3个月后复查囊肿消失。1例于单纯穿刺硬化治疗后3个月包块达60mm，内为实块，服药2个月后囊内实块液化，再次穿刺硬化治疗并服用桂枝茯苓胶囊后治愈。因此再发的囊肿选择重复穿刺硬化加药物治疗仍能取得满意效果。
桂枝茯苓胶囊处方来源于汉代张仲景《金匮要略》中的桂枝茯苓丸方，由桂枝、茯苓、牡丹皮等中药精制而成。桂枝茯苓丸方中桂枝辛甘温，入心、肺、膀胱经，能宣通阴阳、温通膀胱、辛散瘀滞。茯苓甘淡，入心、脾、膀胱经，能健脾养心，去痰行水。芍药味酸入肝，缓急止痛，柔养刚脏，兼顾化源，行血中之滞。丹皮、桃仁味辛苦寒，活血化瘀，消散 结，兼清瘀热。五味药共建通阳行水，化瘀消之功，其特点是祛邪以固本，下瘀不伤正，行水不伤阴，阴阳兼顾，气血并调，多系统、多范围地调控人体功能，但又重在活血化瘀、缓消块。为治疗血瘀证之小剂、缓剂。所以一方面可以按疗程较长期服用，另一方面可以广泛用于治疗血瘀证疾病。采用胶囊制剂，将中药材的有效成分提取浓缩后密闭其中，稳定性好、服用方便、易于吸收、起效快速、便于携带。
用西医的解释来说桂枝茯苓胶囊具有镇痛、镇静、抗炎、调节内分泌作用。其LHRH类似物作用及弱的抗雌激素作用，可抑制异位内膜生长的雌激素环境作用，促进异位内膜消退、分解和吸收。毒性研究表明此药无明显副作用，临床用药安全。本文中患者服用桂枝茯苓胶囊期间月经正常，3例经后不规则出血者，服药后月经转正常。除3例服药期间偶述胃部不适外，未有其它不适主诉。
目前临床常用的治疗子宫内膜异位症的药物大多伴有诸如类绝经症状、男性化表现、肝功能损害等副反应，使得这些药物不便长期使用。孕激素治疗因副作用轻、安全性较高而为广大医生和患者所接受，常见的副作用有轻度体液潴留、消化道反应和精神抑郁等。但有研究报道除出现体重增加、血糖升高外，还发生了可能与孕激素治疗有关的心血管疾病所致的死亡。美国GOG的研究认为，孕激素治疗副作用较少见，最常见为血栓性静脉炎（5%），另有水肿，贫血等，少数病例（1%）发生了肺栓塞。所以在治疗过程中应警惕血栓形成或栓塞的发生 ［4］ 。而米非司酮服药期间也有恶心、呕吐、闭经、月经稀发、不规则出血的副作用。
临床实验证明桂枝茯苓胶囊对卵巢子宫内膜异位囊肿能起控制生长的作用，只要坚持服用，还可达到缩小、消失、镇痛、缓解经期不适之功效。对有生育希望患者有望获得妊娠。桂枝茯苓胶囊用于子宫内膜异位囊肿术后复发的硬化治疗具有独到之处，并且无低雌激素症状及其他代谢方面的副反应。值得临床广泛应用。
临床上出现以下情况，应注意恶变的可能:（1）卵巢内膜异位囊肿直径大于10cm或有明显增大的趋势;（2）于绝经后复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性腹痛;（3）影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构，或病灶血流丰富;（4）血清CA125水平过高（>200kIU/L）。出现上述情况不适用此种治疗方法。
参考文献
1 黄学惠，李武，董文漪.卵巢巧克力囊肿保守性手术后检测异位内膜组织中雌激素受体指导用药的探讨.实用妇产科杂志，2001，17（3）:157-158.
2 陈若南，谭卫红，谢红宁，等.口服米非司酮配合局部注射无水乙醇治疗子宫内膜异位囊肿38例观察.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）:45-46.
3 唐桂波，徐明珍，孙灵，等.经阴道超声引导穿刺盆腔囊性肿块的应用价值.中国超声医学杂志，1995，11（3）:192-193.
4 王志启，王建六，魏丽惠.孕激素与子宫内膜增生和子宫内膜癌.国外医学·妇产科学分册，2003，30（3）:162-166.
作者单位:300120天津市人民医院（第二中心医院）妇产科
（收稿日期:2004-02-04） （编辑青 山）