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【摘要】 目的 探讨肝脓肿的螺旋CT表现特征，着重讨论动态增强扫描表现。方法回顾性分析32例已证实的肝脓肿的CT平扫，动态增强扫描资料。结果 增强扫描表现为:（1）高灌注异常:非病变肝组织一过性不均匀强化。（2）边缘强化:肝脓肿灶周环状或不规则强化。（3）分隔状强化:肝脓肿整个病灶呈蜂窝状，簇状，分隔状持续强化。结论 螺旋CT平扫和动态增强扫描对肝脓肿的定性诊断和鉴别诊断有很大帮助。
关键词 肝脓肿 体层摄影术 X线计算机
肝脓肿在临床上并非少见，随着抗生素的广泛不规则应用和感染途径的变化，其病理进展及影像表现在个体间差异不一，误诊为恶性占位的为数不少。本文收集32例经手术病理及临床治疗证实的肝脓肿，旨在总结经验教训，提高定性诊断水平。
1 资料和方法
1.1 临床资料 回顾性的分析了从2000年1月～2003年3月32例肝脓肿的CT资料，男21例，女11例，年龄5～68岁，年龄37岁。由2名主治医生共同逐一复习全部CT图像，分析了病变的数目、部位、大小、形态、密度、边缘、内部结构。着重分析动态增强后高灌注异常，边缘强化征和内部分隔状强化的扫描表现。其中高灌注异常的检出标准 ［1］ :（1）肝动脉期肝实质均匀的高密度强化影;（2）门脉期上述区域表现为等密度或稍高密度影，后者在平衡期或延迟期应为等密度。
1.2 检查方法 采用Somatom Plus4螺旋CT扫描机（西门子公司），电压120KV，250mA，时间1s，螺距1:1，层厚及层距为10mm，其中7例对病灶补加3mm薄层扫描，对比剂为碘海醇（300mgI/ml）100ml，用CT专用注射器，以2.5ml/s的流率经肘前静脉或手背静脉注入。常规先行全肝或上腹部螺旋CT平扫，注射对比剂开始后27～30s行动脉期扫描，60～70s行门脉期扫描，20例增强后延时3～7min扫描。
2 结果
32例肝脓肿孤立单发23例，多发9例，多发者病灶个数不等，约2～6个。脓肿位于肝右叶16例，肝左叶8例，同时侵犯两叶8例。病变直径1.1～10cm，平均4.1cm。肝脓肿最常见的CT表现为肝内局限性低密度区，病灶内部密度均匀或不均匀，表现形式多样。22例呈圆形或类圆形低密度区，内部密度较均匀，仔细观察部分病例脓肿周边部分密度稍低于中央部分，22例中12例脓肿壁及外围可见低密度环即“双靶征”，由此可测量脓肿壁及外围低密度环厚度，约1～6mm左右。25例内部密度不均匀，呈多房分隔状，花瓣状及簇状。10例边界不清，密度不均的肿块影，部分病例结构混杂，低密度内可见斑片状更低密度区。32例脓肿CT平扫边界清楚者18例，不清14例。6例脓肿内或外可见气体或结石。CT增强表现:（1）高灌注异常:主要表现为动脉、门脉期双期扫描显示非病变肝组织高灌注异常共17例，单纯动脉期高灌注异常表现13例，动、门脉期双期灌注异常4例，无单纯门脉期异常灌注。肝高灌注异常的CT表现为非病变肝组织平扫密度均匀，动脉期、门脉期呈斑片状、三角形或不规则高密度影（见图1a、b、c）。（2）边缘增强征:23例脓肿双期增强扫描后灶周显示有完整或部分环形，不规则形增强影，高于周围正常肝实质，以后逐渐等强化或稍高强化不规则形增强影（见图2a、b）。（3）分隔样强化:28例脓肿双期增强，内部分隔呈条状强化，动脉期轻度强化，门脉期持续强化，部分延迟期接近肝实质呈等密度，整个病灶呈分隔状，簇状，蜂窝状改变。其中23例病灶直径大于1.5cm，5例直径小于1.5cm，其中最小直径为1.0cm（见图3a、b、c）。
3 讨论
以往有关肝脓肿的文献中很少报道肝脏高灌注的CT表现，笔者考虑跟以前的CT机扫描速度和增强注射速度慢有关或以典型脓肿常见有关 ［2］ 。随肝脏螺旋CT增强扫描的广泛应用，造影剂速度的提高，灌注异常表现较常规CT明显提高 ［3］ 。本组17例（17/32）出现高灌注异常表现，CT增强扫描在动脉期为不规则状、斑片状或三角形强化影，在门脉期基本呈等密度表现，无1例出现在延迟期。并发现愈是具有典型脓腔或坏死破坏范围大的病灶，灶周片状或楔状强化愈明显，其病理原因为肝脏炎症充血，肝周积液伴肝实质受压，以及肝内有动静脉分流存在 ［3］ 。
徐家兴报道一组肝脓肿“边缘强化征”，认为机制有两种解释:一种认为脓腔壁肉芽组织有丰富的新生血管所致，另一种解释为脓肿形成速度快，推挤压缩周围的肝组织，增强环实质上属于挤压的正常的肝组织 ［4］ 。我们认为还有一种原因是肝脓肿周围处于急性炎症充血，子病灶或潜在脓肿还未形成。荣独山呈描述为肝周围炎 ［5］ 。并且，我们随访了8例抗炎后复查的病例，其边缘强化明显缩小和消失6例。由此，我们认为螺旋CT增强可以较准确估计肝脓肿的范围。分隔状强化，Jeffrey称之为“簇状征”，为多数细小脓肿相互聚集的腔壁 ［6，7］ ，苏丹柯等人曾描述肝脓肿房隔样增强结构较纤细，多在病灶中心区向其表面延伸，内端多在病灶中心区，相互连接呈蜘蛛样 ［2］ 。Mendez RJ等认为直径小于1.5cm病变区内无间隔样强化 ［8］ ，我们本组5例直径小于1.5cm也有分隔样强化，考虑肝脓肿形成初期或化脓性炎症破坏后的增生反应，但CT上不呈典型蜘蛛样强化。我们28例脓肿动脉期强化，门脉期持续强化，20例延迟扫描未见密度下降，类似“蜘蛛样”表现更加明显，考虑与肝脓肿分隔主要以纤维成分为主有关。鉴别诊断:肝脓肿主要与伴有病灶内坏死的巨块型肝癌相鉴别，由肝癌引起的灌注异常时，常常由于门静脉癌栓所致，而且在门脉期表现为低灌注异常，肝硬化较少引起肝实质局灶性灌注异常 ［8，9］ 。肝癌灶内未液化坏死的残存实性结构多较粗大，呈结节或粗索状，强化持续时间短，门脉期呈低密度改变 ［2］ 。同时很少肝癌周边出现强化征。 （本文图片见封三）
参考文献
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7 Jeffrey RB Jr.Hepatic Pyogenic abscesses.In:Jeffrey RB Jr（ed）.CT and sonography of the acute abdomen.NewYork:Raven Press，1989，10-22.
8 Mendez RJ，Schiebler ML，Outwater EK.Hepatic abscesses MR imaging findings.Radiology，1994，190:431-436.
9 陈卫霞，宁彬，闵鹏秋，等.肝细胞癌门静脉癌栓致肝脏灌注异常CT表现.临床放射学杂志，2001，20（7）:510.
作者单位:200003浙江省乐清市人民医院放射科
（收稿日期:2004-04-01）
（编辑子 萱）