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【摘要】 目的 探讨正压机械通气治疗重症急性呼吸综合征的临床应用及效果。方法 对3例出现急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重症传染性非典型肺炎病人予以正压机械通气和综合治疗。氧合指数（OI）<200的2例给予经鼻气管插管接呼吸机机械通气，模式选用SIMV+PSV，并加用PEEP。当（OI）<300时，应用无创正压通气，CPAP水平8～12cmH 2 O，持续通气。结果 3例病人均成功脱机，胸片病灶吸收，痊愈出院。结论 正压机械通气治疗重症急性呼吸综合征出现的ALI或ARDS，值得在临床推广。
关键词 重症急性呼吸综合征 机械通气
2003年1月2日～2003年2月28日，我院共收治了20例SARS患者，其中3例患者入院后短期内出现呼吸衰竭。我们用机械通气治疗，最后均成功脱机，痊愈出院。现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
3例病人均符合“重症传染性非典型肺炎”诊断标准 ［1］ ，均为男性病人，按入院顺序，其年龄分别为30岁，33岁，38岁。入院前健康状况良好，前2位职业为厨师，第3位为职员。前2例有传染他人的证据，后一个因父亲在住院时陪护，接触发病。3例患者入院时均发热，头痛，咳嗽，2位厨师均有呼吸窘迫。血常规检查:白细胞总数正常2例，偏低1例，淋巴细胞绝对值减少2例，正常1例。胸片均提示病灶累及2个肺叶以上，并向双肺扩散。血气分析提示严重低氧2例（PO 2 <50mmHg），另1例入院后病情进展，血氧下降，经皮测血氧饱和度（S P O 2 ）<88%（吸氧5L/min）。
1.2 治疗方法
全部病人均采用综合治疗措施，重症病人的病情变化迅速，应进行生命体征及并发症的监测，如体温、呼吸、脉搏、血压、S P O 2 、肝肾功能、胸部影像学及动脉血气等。由于我们收治此类患者较早，入院时均给予积极的抗生素治疗，后期再根据患者的临床和病原学资料进行调整抗生素。全部病人均有使用丙种球蛋白，加强营养支持，重症病人在严重低氧血症及胸片出现浸润时使用大剂量激素冲击治疗。前2例患者用量为500～1000mg/d，连用3天后呈半量递减，后1例用量为240mg/d，全部减量至口服维持，直到胸片病灶吸收。所有患者按温病卫气营血辨证使用中医中药治疗。
人工通气方法:前2例患者入院时病情凶险，具有严重的呼吸窘迫，烦躁，R>36次/min，S P O 2 <88%（吸氧5L/min），（OI）<200，立即给予经鼻气管插管接人工呼吸机通气，开始时模式选用SIMV+PSV，并加用PEEP，应用“肺保护通气策略”，使用小潮气量（Vt5～7ml/kg），比较充分的PEEP（PEEP水平10～12cmH 2 O），同时使患者充分镇静。另1例患者在入院后渐出现气促，氧合指数（OI）<300时，应用无创正压通气，CPAP水平8～12cmH 2 O，持续通气，而进食，护理时间段不超过20min。
2 治疗结果
按卫生部颁发的《传染性非典型肺炎临床诊治标准及出院参考标准》，全部病人均成功脱机，胸片示:病灶吸收。痊愈出院。 其中1例患者在通气过程中出现气胸，予胸腔闭式引流，加深镇静后气胸在短期内吸收
。
3 讨论
SARS对人类来说是一种全新的疾病，疾病流行早期，人们对其病因、发病机制、病理改变等一无所知，部分患者很快出现氧合指数急剧下降，进而呼吸衰竭。治疗上常以对症处理为主。近来有资料表明，部分重症SARS患者的肺组织病理检查符合“急性肺损伤（ALI）”的表现 ［2］ 。该病的ALI发生率高，且由ALI发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率也高 ［3］ 。目前人工通气是治疗ARDS及ALI的关键性手段之一。
我们中山市是我国最早出现此类疾病的地区之一，早期无诊断标准，治疗上更无经验可谈，很多经验只能在临床中摸索总结。本组的前2例患者为本院最早收治的SARS患者，初诊时考虑为“肺部感染”，经门诊治疗无好转，发热持续不退，收入院后即出现呼吸衰竭，OI<200，胸片表现为“白肺”现象，当时考虑为重症肺炎致ARDS。根据2002年10月巴塞罗那会议达成的专家共识，在感染的情况下患者只要有一个器官出现功能严重不全（代表该器官已出现严重的灌注障碍），即要开始转入ICU进行严密监护，开始抢救，以减少危重病患者病死率。遂立即把病人转入ICU行经鼻气管插管，接受正压机械通气及综合治疗。期间虽并发气胸、纵隔气肿以及继发院内感染、肝损害、消化道出血等，经积极抢救，最终能逆转，顺利脱机，痊愈出院。有了前 2例的经验和教训，第3例患者出现气促，OI<300时，即予 面罩CPAP通气，主要目的增加肺的功能残气量，改善肺的氧和，同时防止肺泡萎陷，避免肺泡一张一合产生“剪切力”，加重肺泡损伤，进一步发展为ARDS，从而能避免有创通气。应用无创正压通气后，该患者的S P O 2 大部分时间保持在93%以上，也未出现其它器官功能损害现象，最终不需插管通气，顺利脱机。治疗过程中我们也总结出一些教训:虽然我们在有创通气时采取了“肺保护策略”，使用小潮气量通气，所用的PEEP水平也不高，但因开始时镇静欠充分，患者出现频繁咳嗽，以至出现人机拮抗，气压伤的产生，出现气胸、纵隔气肿等，经给予充分镇静，肌松剂并充分引流后，气胸快速缓解，患者病情得到控制。这也提示我们，对使用正压通气治疗这类患者时，应及早予以充分镇静处理，甚至使用肌松剂。在治疗中也观察到，上机早期在气道管理时，若去除PEEP，则护理完毕后，S P O 2 回升缓慢，甚至要调高PEEP的水平后才能使S P O 2 再上升至护理前水平。这也可能与PEEP去除时肺泡萎陷，肺损伤加重有关。在以后治疗护理中，我们强调了保持PEEP的稳定，避免S P O 2 大的波动。
我们应用正压机械通气的病例虽少，但为此后广东地区乃至全国应用正压通气抢救重症SARS患者起到启发作用。
参考文献
1 中华医学会呼吸病分会.传染性非典型肺炎临床诊治标准专家共识.中华结核和呼吸杂志，2003，26:323-324.
2 刘晓青，陈思蓓，何国清，等.重症传染性非典型肺炎的治疗及死亡危险因素的分析.中华结核和呼吸杂志，2003，26:329-333.
3 肖正伦，黎毅敏，陈荣昌，等.78例传染性非典型肺炎病例临床分析.中华结核和呼吸杂志，2003，26:334-338.
（收稿日期:2004-06-01）
作者单位:528400广东省中山市中医院
（编辑一 坤）