点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨医源性输尿管损伤的早期诊断和治疗方案。方法 对23例24侧输尿管损伤的临床资料进行回顾性研究。结果 1例输尿管插管成功，无须手术;19例一期手术修复;3例给予患侧肾造瘘，3个月后一次手术修复。全组病例停留双J管于1～2月后拔除，术后随访6个月～2年，漏尿症状消失，IVU检查证实尿路连续性恢复、肾输尿管积水明显减轻或正常。结论 医源性输尿管损伤患者一般情况较好时，早期手术修复是安全的，适宜的。
关键词 医源性损伤 输尿管 尿瘘 输尿管膀胱吻合术
在盆腔肿瘤或妇科手术中，输尿管损伤时有发生。如能早期发现或处理，效果较好，延期发现，可发生尿瘘、感染或肾功能损害、处理较棘手。给患者造成更大痛苦，我院自1995年5月～2002年10月，收治医源性输尿管损伤23例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例，男3例，女20例。年龄27～56岁，平均43岁。发生于左侧14例，右侧8例，双侧1例。1.2 损伤原因 妇科手术损伤16例:其中子宫肌瘤行全子宫切除12例;子宫颈癌行根治性子宫切除3例;卵巢囊肿行腹腔镜手术时损伤1例。普外科及肿瘤外科手术损伤共7例;其中直肠癌根治术5例，腹膜后肿瘤2例。
1.3 损伤类型
23例共24侧均为下段输尿管损伤，根据致伤机制分为:钳夹伤4侧;结扎、缝扎12侧;切断、切开或撕裂6侧;原因不明2侧。
1.4 临床表现
术中因手术野有渗尿或见管状断端而发现者4例;延期发现者中，表现为无尿1例;尿液性腹膜炎1例;切口漏尿，伴发热、腰酸、腰痛、肾区叩击痛13例;发生输尿管阴道瘘8例。确诊漏尿时间为术后2～18天，平均6天。
1.5 辅助检查
18例行静脉肾盂造影（IVU）检查，提示输尿管、肾盂、肾盏不同程度积水15例，显影剂流入腹腔1例;肾不显影1例，未见明显异常1例;膀胱镜逆行输尿管插管17例，仅1例插管成功、16例导管插入1～5cm处受阻;8例有阴道漏尿者，膀胱内注入红色胭脂，阴道内未见红色，排除膀胱阴道瘘，静脉给予靛胭脂，阴道内可见蓝染者7例，明确诊断为输尿管阴道瘘。
1.6 伤后处理
4例术中发现者行一期修复。延期发现者中，一般情况好，无明显感染化脓，局部组织炎症反应轻，无放疗史，则行一期修复术，共15例;一般情况差，有高热、局部炎症反应明显，有化脓性分泌物，或有休克、曾大量输血，则先行肾造瘘，3个月后再行修复术，共3例。本组除1例插管成功、置双J管行保守治疗外，其余均经手术治愈。其中行输尿管裂口修补1例;输尿管膀胱再吻合及隧道式或粘膜外翻抗反流手术共21例。术中注意尽量保留输尿管血供，输尿管损伤部位组织明显坏死时，适当修剪，且要求做到输尿管膀胱无张力吻合，术中均放置双J管作伤侧输尿管内支架内引流，术后常规应用抗生素5～7天。
2 结果
本组全部病例术后漏尿消失，腰酸、腰痛缓解，体温恢复正常，1～2月拔除双J管，术后获随访6个月～2年，经IVU检查，证实肾、输尿管积水显减轻或正常，尿路连续性恢复。
3 讨论
医源性输尿管损伤多为盆腔手术时操作不慎所致，如为输尿管离断伤或输尿管部分裂伤，因有管腔存在并有尿液流出而易被术者发现，但如为输尿管被钳夹，结扎或缝扎等。术者往往不易发现，所以延期发现的医源性输尿管损伤以后者多见。损伤常见部位有:子宫动脉下、子宫动脉与阴道壁连接处的远端、漏斗骨盆韧带及阔韧带内。由于手术损伤的范围、程度及缝线的不同，输尿管损伤的表现也不一致，一般以伤侧腰部胀痛为首发症状，接着可出现切口或阴道漏尿，如尿液流入腹腔可引起尿液性腹膜炎，如为双侧输尿管损伤或弧立肾输尿管损伤，则可表现为术后无尿。对临床表现为阴道漏尿的患者，首先要鉴别是输尿管阴道瘘还是膀胱阴道瘘或者两者同时存在，可行红色胭脂试验和（或）靛胭脂试验进行鉴别对怀疑有输尿管损伤的病例，只要一般情况允许，应首先行IVU检查，确定输尿管损伤的侧别及严重程度，为下一步的治疗方法的选择提供依据。膀胱镜检查对阴道瘘的诊断尤为重要，不仅可直接观察到有无膀胱阴道瘘存在，而且可观察输尿管口充血水肿及排尿情况，因患侧输尿管有梗阻，常无尿液喷出，对判定输尿管损伤的侧别很有帮助。另外，膀胱镜下逆行输尿管插管不仅可以明显输尿管梗阻的部位，如导管放置成功则是保守治疗的主要措施。本组有1例插管成功者，经保守治疗治愈。
输尿管损伤的治疗原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性。日前对延期发现的输尿管损伤的治疗方法和时机存在争议，有作者建议陈旧性损伤者应先行肾造瘘，待3个月后行手术修复 ［1］ 认为此时疤痕组织软化便于手术操作;有人则建立一期手术修复输尿管损伤而不作肾造瘘 ［2，3］ ;李庆文等 ［4］ 通过对早期手术组和延期手术组的对比分析，认为早期手术修复更有利于肾功能恢复。我们认为对于发现输尿管损伤>48h者，应根据实际情况制订个体化的治疗方案，对于既往无放疗史、患者一般情况好、无明显感染化脓、局部组织炎症反应轻者，可行一期修复术。特别是并发无尿、尿液性腹膜、尿瘘等，可立即解除痛苦，减轻患者的经济负担，减少一些不必要的纠纷;患者一般情况差，有高热、局部炎症反应明显，有化脓性分泌物、尿瘘时间长，有严重休克、曾大量输血者，应先行肾造瘘，3个月后再行修复手术。
由于妇科手术及盆腔肿瘤切除术引起的输尿管损伤多发生于输尿管的下1/3、髂血管下，对这种部位瘘和处理多数应采用输尿管膀胱再吻合及抗返流技术，在较正常的输尿管部位与膀胱粘膜进行输尿管全层3-0肠线吻合，再用1-0丝线间断粘膜外浆肌层缝合加固，减少吻合张力。本组23例中，1例术中及时发现，行输尿管裂口修补、另1例输尿管插管成功未再手术，其余21例均进行输尿管膀胱再吻合，隧道式或粘膜外翻抗反流术，均取得满意的疗效。 选择合适病例制定合理的手术方案，术中使用双J管作内支架内引流，加上应用效抗生素及营养疗法，使延期诊 断的输尿管损伤期修复更为安全、适宜。
参考文献
1 魏辉，梅骅.医源性输尿管损伤后狭窄梗阻的手术治疗.中华泌尿外科杂志，2002，23（12）:739-741.
2 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科技出版社，1993，896-900.
3 杨坤，陈炳，江鱼.医源性输尿管下段损伤或狭窄的处理.临床泌尿外科杂志，1998，13:339-341.
4 李庆文，王志金，胡永泉.输尿管阴道瘘手术时机与方法的探讨.蚌埠医学院学报，2000，25:179-180.
（收稿日期:2004-03-30）
作者单位:515135广东省汕头市潮南区沙陇中心医院外科
（编辑子 萱）