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【摘要】 目的 探讨复合型髋臼骨折手术治疗的必要性、手术时机的选择、X线片和CT检查的意义及注意事项。方法 按照Letournel分型标准判断，我院自1997年6月～2003年6月共收治43例复合型髋臼骨折患者，均行切开复位内固定术，对其手术治疗情况进行临床分析，并初评其治疗效果。结果 本组43例复合型髋臼骨折患者，均获随访5～24个月，平均为14.6个月，采用Matta评分法:优25例（58%），良11例（26%），一般6例（14%），差1例（2%）。结论 复合型髋臼骨折通过X线片和CT检查，选择适当的手术时机及入路，严格按规程手术操作，减少手术并发症的发生，是手术成功的重要保证。
关键词 切开复位 内固定
复合型髋臼骨折（Complex Acetabular Fracture，CAF）是一种严重而复杂的关节内骨折，多数是由高能量创伤引起，治疗的原则是解剖复位，否则将导致关节负重区应力分布不均，从而加速关节磨损和退变，引起创伤性关节炎等一系列并发症。近年来，随着开放复位内固定技术的不断成熟，髋臼骨折的远期疗效有了显著提高。Wright等 ［1］ 证实，应用手术治疗CAF使其达到解剖复位能降低创伤性关节炎的发病率。我院自1997年6月～2003年6月共收治43例复合型髋臼骨折，现将其手术治疗情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
我院1997年6月～2003年6月共收治43例复合型髋臼骨折患者，男32例，女11例;年龄18～66岁，平均34.3岁;致伤原因:车祸伤31例，高处坠落伤7例，其它伤5例;按照Letournel骨折分型标准 ［2］ :简单骨折17例，复杂骨折26例;24例合并股骨头后脱位，10例合并股骨头中心脱位，7例合并坐骨神经损伤;多数患者合并有1处以上其它部位的骨折对于合并股骨头脱位者均采用持续股骨髁上牵引，第2天复位成功。43例患者术前均行髋关节正位、闭孔斜位、髂骨斜位片及CT检查，全部患者均于伤后7天内施行手术治疗。
1.2 手术方法
本组43例患者均采用硬膜外麻醉，其中21例采用Kocker-langenbeck入路，12例采用髂腹股沟入路，7例采用延长的髂股入路，3例采用前后联合入路，逐层切开并切断或钝性分开各相关肌肉，暴露骨折处和关节囊，在充分暴露的条件下，尽可能恢复髋臼的形态，尤其是负重区的关节面要尽可能解剖复位。对于有软组织附着的后壁骨折尽量不剥离，以保留血供，骨折复位用松质骨螺钉或髋臼重建钢板或二者联合进行固定，术中应注意保护坐骨神经，股内侧动脉等。术后常规抗感染，切口负压引流48～72h，并予皮肤牵引。
2 治疗效果
本组43例患者均获随访5～24个月，平均为14.6个月，随访内容主要是拍X线片、CT检查、临床检查及功能锻炼。本组43例患者术后髋臼骨折均骨性连接，无内固定物松动，折断及伤口感染发生。术后6例发生不同程度的异位骨化，股骨头坏死者3例，2例发生股外侧皮神经损伤，3个月后恢复，7例坐骨神经损伤患者，5例1年内完全恢复，2例随访16个月未完全恢复。采用Matta ［3］ 评分法:疼痛、行走、髋关节动范围各6分;优为17～18分，良为15～17分，一般为12～14分，差为<11分。本组优25例（58%），良11例（26%），一般6例（14%），差1例（2%）。
3 讨论
3.1 关于复合型髋臼骨折的手术治疗时机 复合型髋臼骨折是导致髋关节对应关节改变，头臼吻合机制紊乱的严重损伤。随着内固定技术的不断成熟，骨折的远期疗效有明显提高。在受伤早期，除开放性髋臼骨折或合并某些难以手术复位的股骨头脱位外，通常不应急诊手术，以免增加不必要的手术出血，早期治疗应包括手法或骨牵引复位已脱位的股骨头，这是减少股骨头缺血性坏死率的关键，持续骨牵引还有利于防止骨片或骨折断端顶压股骨头，导致股骨头软骨的再损伤。待生命体征稳定后再考虑手术治疗。手术时间以伤后4～7天为最佳 ［4］ ，因此时深部创伤性出血已停止而影响骨折复位的疤痕组织尚未形成，最迟不超过7天，否则因疤痕组织形成极易影响骨折复位质量，增加手术创伤和难度。本组43例患者均为伤后4～7天完成手术，其中6例因创伤严重而致预后一般，3例致股骨头坏死外，余预后均优良。
3.2 X线片和CT检查对髋臼骨折的诊断及治疗价值 常规的髋关节平片，只能初步判断是否有髋臼骨折，而不能对髋臼骨折做出准确的解剖学诊断，因此，对髋臼骨折术前，除标准的髋关节平片外，还应拍摄患髋闭孔斜位、髂骨斜位片及CT检查，以便进一步明确髋臼骨折的部位、骨折移位的方向和程度、关节内有无游离骨块及骨折间的立体关系，从而确定髋臼骨折的类型，选择正确的手术入路和内固定方式。术后拍摄不同体位的X线片和CT检查，对了解骨折复位情况、估计预后、评价治疗效果及积累经验具有非常重要的价值。
3.3 手术治疗中注意的几个问题
3.3.1 复合型髋臼骨折是一种严重而复杂的关节内骨折，多数是由高能量创伤引起，往往病情较复杂，出血较多，故术前要做好充分准备，常规牵引。
3.3.2 复合型髋臼骨折位置较深，解剖关系复杂，因此，一定要熟练掌握各种手术入路的解剖关系，避免损伤重要的血管和神经。同时，术中应尽量充分暴露，尽可能在直视下使骨折达到解剖复位和牢固固定，避免螺钉进入关节腔及创伤性关节炎的发生。
3.3.3 据文献 ［5］ 报道，异位骨化的发生与手术中软组织损伤程度、骨膜剥离程度、受伤距手术时间、手术时间长短等有关，其发生率为7%～10%，本组6例发生不同程度的异位骨化，为14%，均与手术难度较大，手术时间较长等有关。因此手术中应尽量减少创伤，采用无创技术，减少对骨膜的剥离。
3.3.4 据文献 ［6］ 报道，在髋臼骨折中，股骨头缺血坏死率达6.4%，在合并股骨头后脱位时，坏死率高达17%，本组发生的3例（7%）股骨头坏死，均合并股骨头后脱位，这可能与创伤时关节周围细胞破坏、血管损伤等有关。因此术中应尽量减少创伤，保护血管不受损伤。
3.3.5 术后应常规进行患肢皮肤牵引2～3周，防止股骨头对复位的髋臼的压迫。同时，应早期行功能锻炼，以利髋关节磨合，促进血液循环及创伤修复，防止创伤性关节炎、股骨头坏死及下肢深静脉血栓等并发症的发生。
参考文献
1 Wright R，Barrett K，Christie MJ，et al.Acetabular fractures:long- term follow-up of open reduction and internal fixation.J Orthop Trauˉma，1994，8:397-403.
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4 Baumgaertner MR.Fractures of the posterior wall of the acerabulum.Jam Acad orthop Surg，1999，7（1）:54-62.
5 Ghalambor N，Matta JM，Bernstein L.Heterotopic ossification following operative treatment of Acetabular fractures:an analysis of risk factors.Clin Orthop，1994，（305）:96-105.
6 Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum，2 ed .New York:Springer-Verlag，1993，3-10.
（收稿日期:2004-04-24）
作者单位:1056002河北省邯郸市中国华冶职工总医院骨科 2056001河北省邯郸市中心医院骨科
（编辑子 萱）