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首页合作平台在线期刊中华现代中西医杂志2004年第2卷第9期综述与讲座

脂肪肝的诊治现状

来源:中华实用医药杂志
摘要:脂肪肝是由多种病因和疾病引起的肝脏脂肪变性,大多数脂肪肝预后良好,但仍有部分特别是伴有炎症的脂肪肝可能发展为肝纤维化甚至肝硬化,其原因目前不十分明确。当前随着人们生活方式的转变,脂肪肝及其相关疾病的患病率将有增无减。本文综合有关文献,对脂肪肝的诊治现状作一综述。1脂肪肝的诊断1。...

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  脂肪肝是由多种病因和疾病引起的肝脏脂肪变性,大多数脂肪肝预后良好,但仍有部分特别是伴有炎症的脂肪肝可能发展为肝纤维化甚至肝硬化,其原因目前不十分明确。当前随着人们生活方式的转变,脂肪肝及其相关疾病的患病率将有增无减。本文综合有关文献,对脂肪肝的诊治现状作一综述。

  1 脂肪肝的诊断

  1.1 脂肪肝的易患因素 [1~4]  

  (1)嗜酒:动物实验证明,给大白鼠喂饲乙醇(占总热量的36%)可发生脂肪肝,若减少乙醇的喂饲(占总热量的20%)则不发生脂肪肝。脂肪肝的发生与饮酒的量、时间、方式关系密切,健康成人短期内大量饮酒(100~200g/d,连续10~12天)可发生脂肪肝。⑵肥胖:肥胖程度与脂肪肝及脂肪性肝炎的发生率及其程度明显相关,特别多见于:体重指数(BMI女≥25,男≥     作者单位:716000陕西省延安大学医学院附属医院感染病科  27)、超重(实际体重≥标准体重20%)、X综合征(腰围与臀围的比值,男≥0.94,女≥0.90)及腹壁皮下脂肪层厚度>3cm者。⑶异常脂蛋白血症:各型异常脂蛋白血症均可见,特别是高甘油三酯(TG)血症并伴有肥胖和糖尿病者,而高胆固醇血症对脂肪肝影响不如高TG血症明显。⑷高血糖:约40%的2型糖尿病合并脂肪肝,且大多为中度及中度以上。1型糖尿病仅4.5%的患者合并脂肪肝。⑸服药史:药物性肝损害占成人肝炎的10%,50岁以上肝炎患者中甚至可达40%以上,其中脂肪肝是常见类型,有数十种药与之有关:如四环素、乙酰水杨酸、糖皮质激素、抗结核药、某些抗肿瘤药及降血脂药等。

  1.2 实验室检查 [4~6] 

  ⑴血清转氨酶:一般仅轻度升高,很少大于正常上限4倍以上,且ALT/AST比值因病因不同而不同,非酒精性(主要指高营养性脂肪肝)ALT/AST>1,而酒精性AST/ALT>2。⑵胆碱酯酶(CHE)和卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT):约80%以上脂肪肝血清CHE和LCAT升高,但不包括低营养状态的脂肪肝,而其他慢性肝病CHE升高不足5%,但肥胖症和(或)高脂血症亦可有血清CHE和LCAT升高。⑶β球蛋白、铁蛋白、白蛋白、胆红素和凝血酶原活动度(PTA)、肝纤维化指标多正常,但在脂肪肝性肝炎及肝硬化时后者则显著升高。

  1.3 影像学检查 [7,8]  

   ⑴超声检查:目前B超已作为脂肪肝的首选诊断方法,与组织学检测相比较,其阳性预测值为67%,若肝脂肪含量达50%以上时,其敏感性可达90%。脂肪肝的声像图表现有:①肝实质点状高回声,呈“晶莹明亮的肝脏”,重病例可呈“大片雪”状;②肝肾对比度增强;③肝前后部回声差异,近场回声密集增强而远场衰减;④肝内管腔结构特别是静脉变细不清;⑤肝脏轻度或中度肿大。⑵腹部CT:肝脏CT值的高低与肝脂肪含量呈明显负相关,而脾脏CT值较固定,故肝/脾CT比值可作为衡量脂肪肝程度的参考标准以及疗效判断的依据;弥漫性脂肪肝CT表现为肝CT值普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管,增强后肝内血管影显示清楚,其走向亦无异常,而局限性脂肪肝表现为局限性肝内低密度影呈扇形或不规则形,密度较为均匀,增强后稍有强化,但其内血管影的形态及走向均正常。与B超检查相比,CT对脂肪肝诊断的准确性明显高,但其价格昂贵及对人体的放射危害是其不足之处。那么,对于超声及CT检查诊断脂肪肝困难者,特别是局限性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时,则考虑行核磁共振及肝动脉造影检查。⑶肝组织学检查 [9]  目前肝活检被认为是确诊脂肪肝的“金指标”,特别是对于局限性脂肪肝在超声引导下进行穿刺,并在形态学检查时作必要的特殊染色、组织生化测定及特殊细胞学检查,则准确性更高。因肝活检有创伤性,且易因出血而危及生命,常遭到患者拒绝,若在腹腔镜下行肝活检则较为安全。

  2 脂肪肝的治疗

  2.1 一般治疗 [10~12] 

   ⑴饮食治疗:饮食在脂肪肝的综合治疗中占重要地位。脂肪肝患者应限制总热量及糖量的摄入,并补充适当维生素;对于酒精性者,戒酒是阻止病情发展的关键。戒酒和纠正营养不良后可使大部分脂肪肝在1-6周内消退,但也有需半年或更长才消退者。⑵运动治疗:对于肥胖伴高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血糖、异常脂蛋白血症者,通过循序渐进的身体锻炼并与饮食治疗相结合,使体重达到理想水平,可使脂肪肝消退。赵肖宪等研究发现,长期有氧运动干预显著降低饮食性高胆固醇血症大鼠血清脂质TCH、TG和LDL-C水平,并明显改善肝脂肪变程度。

  2.2 药物治疗 [13~21]  

  药物治疗是在原发病治疗基础上的辅助治疗,大多是针对肝脂质代谢的各个环节寻找药物干预,但迄今为止临床上尚无满意的药物,目前多采用以下药物制剂:(1)胆碱和L-肉碱:仅适用于相关的营养不良性脂肪肝。胆碱参与甲基转换,肉碱促进脂肪酸氧化及膜修复。动物试验发现,缺乏胆碱可发生脂肪肝和纤维化,补充胆碱可防止或减轻胆碱缺乏性酒精肝损伤的发生。(2)多价不饱和卵磷脂(PUL):为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂,可降低脂质过氧化,减少肝细胞脂变及其伴同的炎症和纤维化。PUL是从大豆中提取的一种磷脂,主要成分为二亚酰磷脂胆碱,临床中常口服或静脉使用易善力治疗脂肪肝,可明显改善肝肿大、肝功能、肝脂肪沉积。(3)二十碳五烯 (EPA):多用作抗凝剂及血小板抑制剂,动物试验表明,采用低胆碱喂饲造成脂肪肝模型鼠的同时加入EPA(1000mg/kg.d)经组织学、生化和肝血流检查,脂质程度明显减轻,作用机制可能包括抑制肝中甘油三酯合成和增加肝血流量两方面。(4)甜菜碱:S-腺苷甲硫氨酸(SAM)通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性,通过转硫基化增加肝内谷胱苷肽(GSH)、硫酸根及牛磺酸水平。有实验表明,SAM能显著降低乳酸和乳酸脱氢酶同工酶水平,进而防止肝损害。当动物饲料中加入0.5%(W/V)甜菜碱时,正常组肝中SAM水平提高了1倍,乙醇组提高5倍,这种提高能保护乙醇组鼠肝免受脂肪浸润。(5)抗氧化剂:还原型谷胱苷肽(GSH)、牛黄酸、维生素E等,有可能减少氧应激损害及脂质过氧化诱致的肝纤维化;有报道临床上给病人静注高剂量(1800mg/d)GSH能显著改善ALT、AST等各项指标,且疗效持久。(6)熊去氧胆酸(UDˉCA):有类似胆固醇树脂消胆胺的作用,可降低血脂。并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。40例经肝活检证明为非酒精性脂肪肝病人分为两组:一组24人给以UDCA13~15mg/(kg.d),另一组16人均伴有高脂血症,给以安妥明2g/d,疗程均为12个月。结果:UDCA组病人肝脂变、ALP、ALT、AST等指标均显著改善。(7)降脂药目前有异议,有学者认为许多降脂药可能驱使血脂更集中于肝脏进行代谢反而促使脂质贮积并损害肝功能。他汀类降脂药可显著降低高脂饮食性高脂血症和脂肪肝家兔的血脂水平,肝内脂肪沉积症亦有所改善。(8)其他治疗脂肪肝的药物如葛花提取物、马洛替酯、凯西莱、水飞蓟素、鱼油制剂等治疗脂肪肝亦有效。(9)中药:中医药治疗脂肪肝,根据病因病机:肝失疏泄、肝血瘀滞、脾失健运、痰浊不化等施以辩证论治。日本学者研究认为大、小柴胡汤和五苓散治疗脂肪肝有效。常用的中药有:丹参、泽泻、草决明、柴胡、何首乌、虎杖、茵陈、白术、山楂、当归、黄芩、黄精、大黄、姜黄、昆布等。

  总之,确诊脂肪肝及其病理改变需靠肝活检,而防治最重要的是找出并祛除病因,进行综合治疗,但目前尚缺乏疗效判定的相应指标,这方面的研究有待进一步加强。

  参考文献

  1 闻勤生.传染科医师进修必读,北京:人民军医出版社,1997,83.

  2 范建高.脂肪肝危险因素分析与社会防治.上海预防医学杂志,1998,10(1):1317.

  3 范建高.248例脂肪肝危险因素分析.中华预防医学杂志,1998,32(3):189.

  4 Sheth SG,Gordon FD,Chopra S.Nonalcoholic steatohepatitis.Ann Inˉtern Med,1997,126:137-145.

  5 曾明德.血清胆碱酯酶诊断脂肪肝价值的再探讨.肝脏,1996,1(4);215-217.

  6 曾民德,范建高.酒精性脂肪肝患者血清细胞外基质成分及其降解酶的测定.肝脏杂志,1995,3(4):239.

  7 Suzuki K,Hayshi N,Sasaki Y,et al.Dependence of ultrasonoic attenuaˉtion of liver on pathologic fat and fibrosis:Examine with experimental fatty liver and liver fibrosis models.Ultrasound Med Biol,1992,18(8):606-657.

  8 陈星荣,段臣祥,戴嘉中,等.脂肪肝CT和MRI.全身CT和MRI,1994,8:562-564.

  9 Scheuer Lefkowitch.Liver biopsy interpretation,5eds.W.B.Saunders Company,1994,1-101.

  10 范建高.脂肪肝的饮食疗法.胃肠病学与肝病学杂志,1996,5(3):230-232.

  11 佐藤造.肥胖症的运动疗法.日本医学介绍,1995,16(10):459-460.

  12 赵肖宪,付小锁,张勇,等.运动干预对高胆固醇血症大鼠肝脂肪变的影响.中国运动医学杂志,1997,16(3):186-188.

  13 陈泽民.脂肪肝及酒精性肝病中西医结合治疗.中华消化杂志,2002,22(8):489-490.

  14 Kurihara T,Adachi Y,Yamagta M,et al.Role of eicosapentaenoic acid in lipid metabolism in the liver,with special reference to experimental fatty liver.Clin Ther,1994,16(5):830.

  15 Laurin J,Lindor K D,Crippin J S,et al.Ursodeoxycholic acid or clofiˉbrate in the treatment of non-alcohol-induced steatohepatitis:a pilot study.Hepatology,1996,23(6):1464.

  16 Dentico P,Volpe A,Buongiorn R,et al.Glutathinoe in the treatment of chronic fatty liver diseases.Recenti Prog Med,1995,86(7-8):290.

  17 Horejsova M,Urban J.The effect of polyene phosphatidylcholine(Esˉsentialeforte)in the treatment of liver steatosis and ultrasound findings-preliminary studay.Cas Lek Cesk,1994,133(12):366.

  18 Niiho Y,Yamazaki T,Nakajima Y,et al.Pharmacological studies on puerariae flos on alcohol-induced unusual metabolism and experimenˉtal liver injury in mice.Yakugaku Zasshi,1996,110(8):604.

  19 Lanza S,Phetteplace H,Tripp R.Enteral feeding a structured lipid emulsion containing fish oil prevents the fatty liver of sepsis.Lipids,1995,30(8):707.

  20 Barak A J,Beckenhauer H C,Tuma D J.S-adenosylmethionine genˉeration and prevention of alcohol fatty liver by bataine.Alcohol,1994,(6):501.

  21 季国兰.凯西莱治疗脂肪肝36例临床观察.陕西医药杂志,2002,31(增刊):97.

  (收稿日期:2004-04-08)

  作者单位:124010辽宁省盘锦市辽河油田第二职工医院

  (编辑一 坤)

作者: 李延军 2005-9-21
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