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茵陈五苓散系医圣张仲景《金匮要略》论治黄疸病之名方，主要作用是清热利湿、退黄，用于湿热蕴郁，湿重热轻之黄疸病，为后世医家所喜用，经过历代医家的加减变化，其主治功效与应用范围逐渐拓展开来。笔者在临床实践中，不断学习和总结前人经验，将其应用于系列肝病的论治中，颇有心得，兹举典型病例如下。
1 治肝硬化腹水
患者，女，65岁。于2002年4月19日来我院中医科，以“肝硬化腹水”收入住院观察。入院诊见:患者形瘦神疲，面色晦暗，颧红，腹大如鼓，按之如囊裹水，小便短赤，舌质嫩红，苔白，脉沉细弦。查体:T36.8℃，P76次/min，R21次/min，BP110/70mmHg，神疲面色晦暗。皮肤干燥，皮肤粘膜及巩膜无黄染。颈胸部有散在的蜘蛛痣，肝掌，心肺叩诊、听诊正常。腹肌紧张，叩呈大量移动性浊音改变，轻压痛。肝浊音界较正常略小，无叩触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双下肢中度水肿。神经系统无异常。血常规正常。尿胆红素（+）、蛋白（-）、肝功能检查:HBsAg（+）、总胆红素16.7μmol/L，直接胆红素10μmol/L，谷丙转氨酶167U/L，总蛋白67.5g/L，白蛋白25.5g/L，球蛋白42g/L。B超检查:（1）肝实质弥漫性损伤改变，被膜欠光滑;（2）脾厚，门静脉14mm;（3）大量腹水。入院诊断:（1）中医诊断:鼓胀—湿热蕴结，肝肾阴伤;（2）西医诊断:肝硬化腹水。治疗:西医药以保肝、利尿、抗感染以及人血白蛋白的应用，药用强力宁注射液、肝复肽注射液、门冬氨酸钾镁针、维生素K 1 针、速尿针等。中医以清热化湿、行气育阴利水为治则，方选茵陈五苓散加减化裁:茵陈30g，云苓30g，白术15g，泽泻30g，猪苓25g，炙龟板9g，炙鳖甲9g，焦三仙各25g，广地龙18g，大腹皮30g，车前子（包煎）30g，黄芪30g，赤芍18g，泽兰15g，枳壳15g，木香15g，炙甘草6g，红枣5枚，鲜冬瓜皮50g为引。每日1剂水煎分服。上方略事加减，住院12天，腹水全消，精神转佳，纳眠正常，无腹胀腹痛等。出院后继以上方为基础，调治3个月余，患者精神较佳，面色荣润有泽，腹部柔软，纳眠、二便、肝功、B超检查无明显异常。随访至今1年余，未见复发。
2 治急性黄疸性乙型肝炎
患者，男，38岁。于2003年7月11日，以“目黄、小便黄、干呕、神疲10余天”为主诉，来我科以“急性黄疸性乙型肝炎”收入住院观察。查体:T36℃，P80次/min，R20次/min，BP135/95mmHg，神疲倦怠，面色暗黄，巩膜中、重度黄染，心肺叩、听诊正常，腹平软，无静脉曲张，无压痛，肝浊音界正常，无叩触痛，未扪及脾、肾、胆、膀胱。血常规正常，尿胆红素（++），肝功能示:HBsAg（+），总胆红素164.9μmol/L，直接胆红素70.1μmol/L，总胆汁酸162.7μmol/L，谷丙转氨酶1145U/L，谷草转氨酶339U/L，碱性磷酸酶118U/L，γ谷氨酰转移酶101U/L。B超检查:（1）肝内管系管壁回声增强;（2）胆囊壁粗糙;（3）脾厚。患者患慢性乙肝病史2年。入院诊断:中医诊断:黄疸（阳黄）—湿热蕴结，湿重于热。西医诊断:急性黄疸性乙型肝炎。治疗:西药以保肝降酶退黄、活跃肝微循环等综合治疗，药用强力宁注射液、肝乐宁注射液、门冬氨酸钾镁针、维生素C、B 6 针、支链氨基酸等。中医以健脾化湿、退黄，佐以舒肝解郁为治则，方选茵陈五苓散加减化裁，处方如下:茵陈30g，云苓30g，白术15g，泽泻25g，猪苓25g，板蓝根30g，五味子15g，鸡骨草30g，郁金15g，黄芪30g，赤芍20g，薏苡仁30g，车前草25g，木香15g，砂仁（后下）12g，醋柴胡15g，焦三仙各25g，炙甘草6g。生姜3片，红枣5枚为引，每日1剂水煎分服。以此方为基础加减变化，共住院17天。肝功能复查示:HBsAg（+），总胆红素34.5μmol/L，直接胆红素17.4μmol/L，总胆汁酸20.1μmol/L，谷丙转氨酶96U/L，谷草转氨酶53U/L，碱性磷酸酶84U/L，γ-谷氨酰转移酶96U/L。临床治愈出院，出院后继续以上方加减调治。于2003年8月15日，复查肝功能、B超全部正常。患者面色转润，皮肤粘膜、巩膜均正常。
3 治亚急性重症肝炎
患者，女，30岁。于2000年11月21日，以“身黄、目黄、小便黄、腹胀、呕吐半月”为主诉，来我科就诊，以“急性黄疸性肝炎”收入住院观察。查体:T37.5℃，P80次/min，R20/min，BP100/60mmHg，神疲倦怠，全身肌肤、粘膜、巩膜均中、重度黄染，舌质淡胖，苔白滑，脉沉弦，心肺叩、听诊正常，腹软，无静脉曲张，上腹部轻压痛，肝浊音界正常，肝区轻叩痛，未扪及脾、肾、胆、膀胱。血常规正常，尿胆红素（++）、肝功能检查:HBsAg阴性，总胆红素158.6μmol/L，直接胆红素28μmol/L，谷丙转氨酶367U/L，B超检查:（1）肝内光点粗大;（2）胆囊壁增厚;（3）肝外胆管稍增宽，抗HCV及HIV检查均呈阴性。即以“急性黄疸肝炎”诊断治疗，药用甘利欣注射液、肝复肽针、维生素C、B 6 、K 1 针，门冬氨酸钾镁针等以保肝、降酶、退黄治疗，并以中药制剂茵枝黄注射液静脉滴注，1周后病情加重，患者身、面、巩膜黄染加重，严重腹胀、恶心、呕吐，极度疲乏，查体见肝浊阴界较前明显缩小，于右锁骨中线上肝下界距肋缘上约1cm，剑突下为0，腹胀满，叩呈鼓音，肝功能复查示:总胆红素486.2μmol/L，直接胆红素50μmol/L，谷丙转氨酶61U/L，碱性磷酸酶93U/L，γ谷氨酰转移酶243U/L，O1:800，凝血酶原活动度<40%，出现严重“胆—酶分离”现象，B超检查:（1）肝实质呈片状、多灶性坏死改变;（2）胆囊壁水肿样改变，呈“双边影”;（3）肝体积缩小。据上述症状、体征，实验检查，进行科内会诊，即确诊为“亚急性重症肝炎”，西医在前述治疗基础上，加复方丹参注射液、654-2针以活跃肝微循环，并给予支链氨基酸注射液，以改善体内氨基酸比例，预防肝性脑病的发生，加强抗感染力度，预防并治疗自发性腹膜感染等，同时充分发挥中医药治疗肝病的优势，以健脾化湿除满、退黄降逆止呕为治则，方选茵陈五苓散加减化裁，处方如下:茵陈30g，云苓30g，白术15g，泽泻18g，猪苓18g，桂枝9g，板蓝根30g，五味子15g，黄芪30g，赤芍18g，半夏15g，竹茹15g，木香15g，薏苡仁30g，醋柴胡15g，鸡骨草30g，焦三仙各25g，炙甘草6g，生姜3片，红枣5枚为引。上药每日1剂水煎服，先后以此方加减共服药50余剂，住院2月余，肝功、B超检查，凝血酶原时间，抗“O”检查均正常，面色红润，精神较佳，无腹胀、神疲、纳差等，治愈出院。出院后继续以茵陈五苓散加减化裁，调治半年余。后生一男婴，现母子健康平安。按:茵陈五苓散本为湿热黄疸病而设，用于湿热蕴郁， 湿重于热之阳黄，方中茵陈利胆、解热、利尿、保肝治黄疸为 主药。五苓散具有利胆、利尿、保肝、抗菌、抗病毒、解热作用。药用相合，具有清热利湿、保肝、退黄之效 ［1］ 。以此方为基础，辨证选择加入黄芪、赤芍、板蓝根、五味子、郁金、黄芩、丹参、柴胡、炙甘草等共奏保肝、降酶、退黄，抗肝纤维化的作用。现代药理研究认为:黄芪具有增强机体免疫功能，促进机体代谢:（1）增强网状内皮系统的吞噬功能，提高白细胞或病毒诱生干扰素的能力和机体免疫功能。（2）促进肝糖元的合成，防止受损肝细胞肝糖元减少。（3）提高血清总蛋白和白蛋白的含量。促进血清蛋白和肝蛋白的更新。甘草具有皮质激素样的抗炎作用，抗炎成分为甘草甜素和甘草次酸，能恢复肝功能，降低谷丙转氨酶的活力，以及对乙型肝炎表面抗原及e抗原的抑制作用 ［2］ 。活血化瘀药，如丹参、赤芍、郁金等，具有改善肝微循环，促进受损肝细胞的再生与修复，降低门脉高压抗肝纤维化等重要药理作用 ［3］ 。实验室研究还证实:板蓝根、五味子、鸡骨草、黄芩、柴胡等具有不同程度的保肝、降酶以及对乙肝表面抗原、e抗原和DNA多聚酶的阴转和抑制作用 ［2，4］ 。总之，笔者在长期的临床实践中，应用经方茵陈五苓散加减化裁，用于系列肝病的中医或中西医结合治疗，取得了较好的疗效，希望同道们在实践中有所借鉴并批评指正。
参考文献
1 王继红.中医名方新解与应用，北京:世界图书出版社，1997，191.
2 王筠默.中药药理学，上海:上海科技出版社，1997，243-247.
3 刘泽富.病毒性肝炎的诊断与治疗，北京:人民军医出版社，2000，12-15.
4 段荣章.现代中医肝病证治，郑州:河南科学技术出版社，1999，56.
（收稿日期:2004-05-01） （编辑青 山）
作者单位:463800河南省上蔡县人民医院中医科