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不稳定型心绞痛（UAP）是介于急性心肌梗死（AMI）与稳定型心绞痛（SAP）之间的一种临床综合征，与非Q波心梗（NQMI）合称ST段不抬高的急性冠状动脉综合征（ACS），发病率高，危险性大。现代医学研究证明其发病主要由于冠状动脉的粥样斑块破裂、血栓形成、血管痉挛以及血小板聚集等原因导致的管腔狭窄，血流减少而造成心肌缺血缺氧 ［1］ 。祖国医学理论认为本病是胸痹心痛病的范围，早在《内经》中就有“胸痹”的病名，对其病因、一般症状及其心痛的表现均有记载，“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。《金匮要略》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，亦有心气不足者，并设有栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤及人参汤治疗本病。后世医家也丰富了本病的治疗方法，如元代危亦林《世医得效方》应用苏合香丸，明代王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂量红花、降香，清代王清任《医林改错》应用血府逐瘀汤等，对本病均有很好的治疗效果。
1 病因病机
中医药理论对本病的病机早有比较精辟的论述，如《素问·痹论》:“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，《素问·调经论》又曰:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《灵枢·厥病》曰“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《玉机微义·心痛》“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”《医门法律·中寒门》:“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”总之，本病的主要病机为心脉痹阻，或因年老体虚，肾阳虚衰而心阳不振，或心气不足，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通;肾阴不足，心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润，血行滞涩;或因饮食不当，恣食肥甘厚味，痰浊内生，上犯心胸，气机不畅，心脉痹阻，或因情志失调，郁怒伤肝，肝郁气滞血瘀，心脉痹阻;或因素体阳虚，阴寒之邪乘虚而入，寒凝血瘀，心脉痹塞。 病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。其本虚则有气虚、血虚、阴虚、阳虚，且又可因阴损及阳，阳损及阴，气血阴阳双亏，甚至阳微阴竭，心阳外越;标实则为气滞、血瘀、寒凝、痰浊，且又可相互为病虚实兼夹，发作时以标实为主，并以血瘀为突出。这与现代医学关于UAP的发病机制，高脂血症、高血压病、糖尿病引起的高凝状态，动脉硬化斑块的形成与破裂，血小板聚集，血栓形成以及血管痉挛等学说极其相似。最终的结局，都是导致心脉痹阻，心肌缺血缺氧，心绞痛发作。
2 辨证施治
2.1 辨主症 疼痛是本病的主诉，闷痛兼胸胁胀满，善太息，多因情志刺激而诱发，多属气滞血瘀;胸痛彻背，背痛彻 或遇寒冷而发者，多兼有四肢不温，背部恶寒多属阳虚寒凝;胸痛夜间或静息状态下发作，多属痰浊闭阻，血瘀重症;胸部灼痛、隐痛、因劳累而发作者，多属气阴两虚。
2.2 辨舌 舌质暗红，苔薄白，舌背脉络怒张，为气滞血瘀;舌质暗紫体胖有齿印，苔白，舌背有瘀血斑点，为痰浊血瘀;舌淡，苔白为阳虚寒凝;舌质红，瘦薄少苔为气阴两亏。
2.3 辨脉象 脉弦细而涩，为气滞血瘀;脉沉迟细弦或紧，为阳虚寒凝;脉细数无力为气阴两亏;脉弦滑为痰浊闭阻。
2.4 治疗:针对病机分型施治。根据“痛则不通，通则不痛”的理论，权衡心脏气血阴阳的不足，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊的不同，采取理气、活血、温通、化痰、通络的方法进行治疗。由于本病虚实夹杂，相互为病，临床上可按以下四种类型分治。
2.4.1 气滞血瘀 主症:心痛时作，且伴有胸闷、太息，每因情志刺激而诱发，舌质暗红
、苔薄白，舌背脉络怒张，脉弦细而涩。治则:理气活血通络方药:血府逐瘀汤加味 方症分析:气行则血行，气滞则血瘀，肝气不舒，气机不畅，则血瘀，故胸痛时发、胸闷如窒、善太息、每因情志刺激而诱发。方中柴胡、枳壳、芍药、甘草乃四逆散，疏肝理气，调畅气机，缓急止痛;川芎乃血中之气药，配当归养血活血;桃仁、红花重在活血通络;桔梗、牛膝一升一降，调畅气机，行血上下;生地滋阴养血，逐瘀痹。血脉痹阻瘀痛较重者，加三七、元胡、降香以化瘀止痛，开通心窍。血管痉挛者可参考此型论治。
2.4.2 痰浊闭阻 主症:胸痛多于夜间或静息状态发作，阴雨天自觉胸部闷窒加重，形体肥胖，睡眠多鼾声噜噜，舌质紫暗，舌体胖大有齿印，苔腻，脉沉弦。治则:化痰降浊，活血通脉方药:栝蒌薤白半夏汤加味。
方症分析:痰为阴邪，阻逆气机“得寒则聚，得温则行。”，夜、静均属于阴，阴得阴助
，故多于夜间或静息时发作。治当以《金匮》之法:“病痰饮者，当以温药和之”，故方中用
栝蒌、半夏化痰宽胸散结，燥湿;薤白通阳行气止痛，白酒通行气血;加焦楂、茺蔚子、水红
花子、泽兰以活血化瘀、降脂通脉;加川牛膝、三七、元胡、炒桃仁化瘀止痛，标本兼治。高
粘血症、变异型心绞痛可参考此型论治。
2.4.3 阳虚寒凝 主症:胸痛时作，遇寒冷而发，形寒怕冷，四肢不温，背部恶寒，甚则心痛彻背、背痛彻心，舌淡苔薄白，脉沉迟，细弦或紧。治则:温阳益气，散寒通络。方药:当归四逆汤合附子人参汤加减。 方症分析:阳虚则寒易袭之，寒凝则血瘀，心脉不通。故方中制附子、桂枝、干姜、细辛温散寒邪，通阳止痛;当归、芍药养血活血;芍药配甘草缓急止痛;通草入经通脉;人参、白术、甘草益气助阳;桃仁、红花、降香通经活血，化瘀止痛，如此则阳气复，寒邪去，心脉通，心痛止。梗塞后心绞痛伴心功能不全者可参考此型论治。
2.4.4 气阴两虚 主症:胸部灼痛或隐痛，每因劳累而诱发，心悸不安，动则加重，体虚自汗或盗汗，舌质红、体瘦少苔，脉细数无力或结代。 治则:益气养阴，佐以活血通脉方药:生脉散加味。 方症分析:气阴不足则血行滞涩，脉道不通，劳则耗气伤阴。故方中重用人参、黄芪益气行血;气阴不足，心失所养则心悸不安，气虚则自汗，阴虚则盗汗，故用五味子、寸冬养阴敛气，以使气阳相系，互不耗散;当归、丹参养血活血以通心脉;炒枣仁、远志宁心安神定悸，诸药合用则气阴复、血脉利、心痛解。劳累型心绞痛可参考此证型论治。
3 结语
UAP是介于急性心梗（AMI）与稳定型心绞痛（SAP）之 间的一种临床综合征，发病率高、危险性大。基于凝血系统激活及血栓形成是其发病的主要原因，故现代医学除传统的硝酸盐类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂以外，治疗的焦点集中在肝素的抗凝治疗及抗血小板药物的应用。而中医药的治疗，则多集中在活血化瘀、通络，再根据气血阴阳的不足、痰浊血瘀、寒凝的轻重来辨证用药。据现代药理学研究:栝蒌薤白类化痰药有降脂、降压、抗凝、增加冠脉流量的药理作用，而化瘀药有扩张冠脉、降低血氧阻力和心肌耗氧量、缩小梗塞坏死区等药理效用 ［2］ 。总之，无论采用中西药物何种疗法，关键在于“化”和“通”，临床上不可对号入座，不能偏执一方，重在辨证论治。
参考文献
1 韩凌.不稳定型心绞痛发病机理及肝素抗凝治疗.心血管病学进展，2002，23（6）:321.
2 陈纪藩.金匮要略，北京:人民卫生出版社，2000，879.
（收稿日期:2004-06-12） （编辑一 坤）
作者单位:271600山东省肥城市中医院
271000山东省泰安市中医院