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随着社会的进步及生活水平的提高，人民对生活质量的要求更加迫切。膀胱全切术后，理想的膀胱替代手术应在生理上与解剖上达到正常膀胱容量，具有低压贮存、可控性好、能排空尿液、并且无须腹壁造口和佩带等特点。膀胱全切术回肠代膀胱术是一种可控效果好，并发症少的术式。它的诞生，给膀胱癌患者带来福音，维护了患者的自尊，生活质量得到了提高。我科于2004年2月收治了2例膀胱癌患者，并施行了“膀胱全切除回肠代膀胱术”。围手术期护理周到，患者恢复良好。现就围手术期护理体会介绍如下。
1 病例介绍
例1:男，53岁，系间歇性肉眼或镜下血尿3个月余入院，步入病房。影像学B超、CT、MR均提示膀胱占位，KUB+IVP未见明显异常;膀胱镜检查:见有乳头状新生物，广泛膀胱颈，后尿道无肿痛;多点活切病理报告:膀胱移行细胞癌（1级）。于2004年2月28日上午在硬膜外麻醉下行膀胱全切除正位可控W形回肠代膀胱术。术后予以抗炎、止血、对症、支持、维持水、电解质平衡治疗。术后14天拔除双侧输尿管支架管，第2天出现回肠、膀胱、尿道吻合漏，加强换药支持治疗并注意保持导尿管通畅，术后24天吻合口愈合，无漏尿。术后25天拔出耻骨后引流管，术后31天拔除导尿管，排尿自控尚可。患者共住院41天，痊愈出院。例2:男，81岁，有膀胱癌行TURBt2次手术病史，本次因肉眼血尿伴尿频、尿急、尿痛1月再次入院。CT诊断膀胱癌复发。于2004年2月15日在全麻下行膀胱全切除回肠代膀胱术。病理报告:膀胱移行细胞癌（2级）。术后抗炎、止血、对症、支持、输血、维持水、电解质平衡治疗，术后12天拔除耻骨后引流管及膀胱造瘘管，术后18天拔除双侧输尿管支架管，术后曾一度出现回肠、膀胱造瘘口漏，经加强支持治疗，保持导尿管通畅后愈合。术后62天拔除导尿管，小便自控良好。患者住院70天，痊愈出院。
2 护理
2.1 心理护理 医护人员必须对患者及其家属就施行手术的必要性、手术后可能带来的不便、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症及术后恢复过程等解释清楚，使其能很好的配合。对术后饮食、体位、大小便、给氧、导尿和各种引流，可能出现的切口痛及其它不适，都应当向患者解释清楚，以便患者在治疗上配合。
2.2 适应术后变化的锻炼 多数患者不习惯在床上大、小便，术前就应在床上充分锻炼。手术后患者常因切口疼痛或担心切口裂开而不愿咳嗽、咳痰，应解释清楚咳嗽和咳痰的重要性，并教会如何正确咳嗽和咳痰的方法。吸烟的患者，术前2周停止吸烟。
2.3 术前准备 充分了解重要脏器的功能及有无病理改变，及时改善、纠正。备血1000ml供术中使用。充分做好肠道准备，术前1周开始口服氟哌酸及甲硝唑。并注意补充维生素。术前3天开始吃无渣半流质饮食，术前1天吃流质饮食。以高热量、高蛋白饮食为主，增强机体抵抗力。术前3天开始每晚用肥皂水灌肠1次，手术前晚及术晨清洁灌肠。尿路准备:鼓励患者多饮水，若术前血尿较重伴排尿困难，可插三腔导尿管行膀胱持续冲洗，冲淡尿液。应用抗生素，上手术台前，膀胱灌注抗癌药物丝裂霉素、顺铂等。注意保暖、防止感冒，保证充足睡眠。
2.4 术后护理
2.4.1 术后密切观察生命体征变化，吸氧、禁食、胃肠减压 患者肠道功能的恢复有其特点，术后4～6天，尽管患者已排气，甚至排便，但空肠往往有麻痹现象，放射学检查时左上腹可见液平面。此时如恢复进食，只能促使肠郁积而需再次插入鼻胃管减压。因此，最好适当延长禁食时间，可静脉供给高营养液体，减少内源性消耗，拔除胃管待肠道功能恢复后开始食少量高营养、易消化吸收的流质，渐进无渣半流质饮食到普通饮食。
2.4.2 保持左、右输尿管支架管，耻骨后乳胶引流管，膀胱造瘘管，三腔导尿管的引流通畅 将具妥善固定于床旁，防止引流管受压、扭曲、阻塞。注意观察引流液的量、色及性质，并详细记录，及时倒空。定时更换分流装置，保持无菌以防逆行感染。术后注意用生理盐水或碳酸氢钠通过导尿管反复冲洗新膀胱，以防肠道粘液堵塞膀胱。
2.4.3 注意切口渗出情况 观察渗出液的性质、量及颜色，及时更换无菌敷料。使用抗生素，预防伤口感染。 2.4.4 训练膀胱 患者因以回肠代膀胱，缺乏膀胱肌层组织，拔除导尿管后，嘱患者排尿时用手辅助按压下腹部，增加腹压，帮助排尿完成，每2～3h排尿1次，以防尿液积聚，造成新膀胱（肠管）过度膨胀。
3 小结
原位回肠代膀胱术具有膀胱容量大、内压低、正位排尿、可控性好、并发症少等优点，患者易于接受，是一种较理想的尿流改道方式。但患者的术前、术中、术后的护理工作十分重要，完善的护理工作，可缓解患者的痛苦，减少并发症，缩短住院时间。
（收稿日期:2004-05-06） （编辑日 强）
作者单位:237005安徽省六安市人民医院泌尿外科