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病例资料
患者，男，50岁，因发热、头痛11天，伴恶心，呕吐于2001年4月15日入院。入院后查体:T38.2℃，P92次/min、R16次/min、BP135/82.5mmHg，神志清、精神差，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统检查:腹壁反射，膝腱反射均正常，颈强（+），克氏征（-），布氏征（-）、巴氏征（-）。急查脑脊液白细胞数7.0×10 6 /L，蛋白500mg/L，糖2.4mmol/L，氯化物110mmol/L。诊断:病毒性脑膜炎。给予病毒唑1000mg/d静点，地塞米松10mg/d，应用5天头痛缓解后地塞米松减为5mg，应用3天后头痛进一步加剧，伴发热，体温38.5℃，此时化验脑脊液白细胞数150×10 6 /L，分类:淋巴60%、中性粒细胞40%，追问病人有养鸽史，但查隐球菌未见。仍按病毒性脑膜炎治疗，并将地塞米松改为10mg，1周后病人出现短暂意识模糊，二便失禁，但无肢体抽搐，于5月5日查脑脊液白细胞270×10 6 /L，淋巴:55%，中性粒细胞45%，蛋白700mg/L，糖2.0mmol/L，氯化物108mmol/L，墨汁染色查到隐球菌。故更正诊断为隐球菌脑膜炎。立即停用激素，给予两性霉素B静点及鞘内注射，同时应用5-氟胞嘧啶。治疗1周后体温趋于正常，头痛减轻，二便失禁缓解。继续治疗1个月，体温正常，无头痛及呕吐，二便正常。复查脑脊液白细胞21×10 6 /L，蛋白420mg/L，糖2.4mmol/L，隐球菌定量为7个/ml。后病人要求出院回家治疗，随访半年，临床症状消失，脑脊液检查正常，隐球菌未见。
2 讨论
隐球菌脑膜炎是由隐球菌自血流进入中枢神经系统所致，隐球菌广泛存在于外界环境中，当机体免疫力低下，或患免疫系统疾病、慢性消耗性疾病时，很容易感染。起病缓快不等，头痛发热为首要症状，伴恶心、呕吐等颅内压增高症状和脑膜刺激征，随病情进展可出现脑神经受损表现，但病初在临床表现上很难与病毒性脑膜炎鉴别，因两者治疗不同，所以明确疾病之诊断对疾病的转归尤为重要。通过此误诊病例我们总结出以下几点:
2.1 要详细询问病史，因隐球菌多存在于鸽粪中，这对早期鉴别有一定参考意义。
2.2 隐球菌检查并不难，只需印度墨汁染色即可。因地方基层医院很少收治本病，故没有把查隐球菌作为一种常规检测项目，同时隐球菌阳性率在50%～60%左右，有时一次两次检测不到，也不应放弃检查，应反复检测，方可提高检出率。
2.3 通常隐球菌脑膜炎患者多是免疫力低下者，或长期应用激素，营养不良者。因本病发病前为健康人，故易忽视正常健康人患病与生活环境的关系。
总之，我们应共同增强对少见病的认识，提高医生及化验人员的技术水平，以免再次造成误诊，给病人造成不应有的损失。
（收稿日期:2004-06-08） （编辑江 风）
作者单位:163461黑龙江省大庆市第二医院