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高渗性非酮症糖尿病昏迷（Hyperosmolar nonketotic diaˉbetic coma HNDC）的命名种类较多，如:高渗性非酮症难治性糖尿症（Hyperosmolar nonketotic uncontrolled diabetes state HNUD）;糖尿病高渗状态（Diabetic Hyperosmolar state，DHS）;
非酮症高张状态（Nonketotic Hypertonicity，NKH）;非酮症高血糖性高渗性昏迷（Noketotic hyperglycemic hyperosmolar coma，NHHC）等 ［1，2］ 由于发生率较低国外报道也少，且病死率极高。
1 临床回顾
HNDC的患者于前2/3无糖尿病史，发病时通常先是多尿、多饮、发热或贪食，旋即出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢搦动或癫痫样抽搐等，最后患者陷入昏迷状态，实验室检查特点是:高血糖，高血浆渗透压（如高血钾、高血钠、高血氯），不伴或伴有轻度的酮血症。化验诊断:有效的渗透压≥320mOsm/kg·H 2 O，血糖≥33.3mmol/L（600mg/dl），动脉血pH≤7.30 ［3］ 。
国外文献报告神经外科重症监护病房的病人中，HNDC约有10%发病率，HNDC的病死率极高，国外的各种临床资料综合都在50%以上，其病死率高达95.5% ［4］ 。一般来说，该症多为其他临床疾病的并发症，如严重烧伤、尿毒症、胰腺炎、长期营养不良等 ［5］ ，是非常棘手和难以处理的问题。
2 机制探讨
重度颅脑损伤，GCS≤8分，常合并脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑干损伤、丘脑损伤等，总之脑内各处都有可能损伤。需提出的是视丘下部损伤，众所周知，视丘下部的视上核和室旁核等结构是调节水盐代谢的中枢，主管其摄入和排出，机制是该中枢合成抗利尿激素，沿丘脑垂体束进入神经垂体，它的减少可造成尿崩症;丘脑下部还存在着渗透压感受器，当颈内动脉注入高渗盐水后，视上核的某些神经元细胞有放电增多的现象;另外，丘脑下部还产生许多释放和抑制激素，经轴突下至正中隆突，通过门脉系统到达腺垂体，调节激素的分泌或抑制，上述多种激素和胰岛素相拮抗，调节机体的血糖代谢 ［6～8］ 。
重度颅脑损伤病人，常规限水、激素、脱水等治疗，以期减轻脑水肿反应和降低颅内压。这里特别指出的是，大剂量应用甘露醇、预防癫痫用苯妥英钠或管喂高糖流食，以及手术治疗等诱因，均可诱发HNDC。
重度颅脑损伤后，病人的应激性增高，分泌大量的应激激素，使血糖升高以适应机体分解代谢增加的需要，如刺激糖皮质激素分泌降低血糖的利用，促进糖异生;提高生长激素水平以增加脂肪组织的分解等 ［9］ 。神经外科病人血糖明显高于其他科术后病人原因是脑性昏迷状态时，体内胰岛素水平偏低。因此有人认为外源性糖摄入不一定是导致高血糖症发生的直接原因 ［10］ 。Pentelenyi对130例经严格筛选无糖尿病的颅脑损伤病人进行前瞻性研究发现:伴随血糖增高，许多激素水平均有相应的变化，包括控制碳水化合物平衡的重要激素，主要内容有:基础胰岛素水平极低，胰高血糖素和皮质激素水平极高，也可能略低，主要与受伤后时间长短呈相关性 ［11］ 。
外源性糖皮质激素在神经外科用量较大，主要是在于脱水和防止颅内压增高，但其副反应能促使HNDC的发生，机制如下:（1）促进葡萄糖异生;（2）增加胰岛素耗竭;（3）降低周围组织对葡萄糖利用。长期运用糖皮质激素，即可以引起糖尿病的发生，某些作者认为糖皮质激素有抑制酮体的产生，或将HNDC病人未发生酮症酸中毒的归因是高血糖和严重脱水 ［12］ 。
众所周知甘露醇是不能被机体吸收的，仅存在于血液循环中，由肾脏排出体外，长期使用此药后机体失水明显多于失钠，血液中钠离子增多，同时血浆中渗透压增高，血液循环中的高渗状态，必然继发组织细胞内呈高渗状态，与其他因素协同作用，致使病人出现意识障碍，最终陷入昏迷状态。苯妥英钠可以预防和治疗癫痫的发作。文献报告在糖尿病或非糖尿病患者中，使用该药后均观察到有血糖增高现象;苯妥英钠用后可能出现低血压反应，因而刺激肾上腺素分泌增加和葡萄糖的利用;而且还降低组织对糖的摄取;另一项研究表明，增高血糖的效应是重病者远高于轻者 ［13，14］ 。
当患者病情严重到不能进食状态，则需鼻饲，或胃肠道补充营养为主要能源提供途径者，营养液中多系高糖、高脂、高蛋白等成分，呈高渗状态，以期达到高营养目的，但是病人的胃肠道无法完全吸收或消化，常发生腹泻，营养分子进入血液后起着高渗性渗透压利尿作用，二者均导致细胞 外水分丢失，继而产生高血糖和高钠血症，促使HNDC的发生。HNDC病人的中枢神经系统影响是多方面的;从延髓至大脑皮层各节段水平均可受累，加上手术因素表现更加复杂。单纯由于HNDC引起的神经症状的原因仍不十分明了，各种假设如下:脑组织脱水、神经递质水平变化、微循环血栓形成等 ［15］ ，昏迷被认为是与血浆渗透压水平密切相关，超过350mOsm/kg·H 2 O即发生 ［4］ ，与高钠血症更呈相关性，血糖作用并不明显 ［16］ 。局灶性神经症状在HNDC的病人中多见，酮症酸中毒者少有，因血浆粘滞度增高，症状发生的部位，通常在脑血管供应不足的区域或陈旧性瘢痕灶周边的脑组织，局灶性神经症状常常在纠正血浆高渗透压后就消失，若继续存在，则暗示有器质性损伤或感染灶的存在 ［17］ 。癫痫的发生率为25%，可为局限性，也可表现为全身性大发作 ［18］ 。HNDC的病人对抗癫痫药物是不敏感的，苯妥英钠不仅不能有效的控制发作，还因增高血糖的作用而加重癫痫状态或诱发。和酮症酸中毒相比较而言，其发生率明显增高，或许后者因酮体有抑制癫痫发作的作用在上述10种情况下，三羧酸循环代谢受到抑制，需要通过其他途径来产生能量，HNDC的病人通过琥珀酸循环消耗抑制性神经递质（GABA）产生能量，而GABA的消耗可以诱发癫痫发作。酮症酸中毒的病人则通过酮体产生能量，故不存在GABA减少，也许可以解释发生癫痫较少的原由 ［19］ 。因此，治疗这类病人的癫痫发作最好手段是控制血浆渗透压，症状性治疗成功后亦勿须再用抗癫痫药物或其他方法预防 ［6］ 。HNDC的特征是大量体液和电解质丢失，细胞内液及外液丢失量约为22%～25%。渗透性利尿导致水分丢失量为电解质的1.5倍，因为乳酸、酮体积累，病人可有轻度的代谢性酸中毒（pH>7.3）。由于酸中毒的存在，细胞内钾离子转移到细胞外，血清钾可能是正常或稍低或稍高，掩盖体内缺钾的状态。病人未发生酮症酸中毒的原因是基于以下3种状况:（1）胰岛素拮抗激素虽有增高，如生长激素，胰高血糖素、肾上腺素等，但是未达到酮症酸中毒水平。（2）HNDC的病人渗透压极高，可抑制脂肪分解，因而，无足够多的游离脂肪酸进入肝脏作为酮体的底物;（3）病人胰岛素水平亦较酮症酸中毒时为高，抑制了酮体生成 ［20］ 。
HNDC病人血清酶学的改变主要是转氨酶低。HNDC的治疗包括液体疗法，不仅可以达到降低高血糖的目的，还可排出大量的胰岛素拮抗激素 ［2］ ，同时消除各种诱因。降低渗透压和纠正酸碱失衡等措施，病人血压不稳定或肾小球滤过率下降时，启用低渗性盐水（0.45%）。肾功能正常者即使病人血钾水平不低亦应补充适量的钾;至于钙镁磷的丢失，稍迟点时间补给亦无妨。因胶体液可增加血浆的粘滞度，故不宜荐用。唯当大量晶体液仍无法维持血压时，在不得已的情况下方可酌情适量应用 ［3］ 。
近来，有人主张使用小剂量的胰岛素，而且是作为补充液体的辅助方法，有报道单独运用补液疗法来治疗HNDC，未加用胰岛素获得较好的效果。当患者血容量不足时，胰岛素降低血糖可使血浆渗透压下降，势必加重低血容量性休克;同时，过快的降低渗透压可诱发脑细胞水肿，因此，推荐使用胰岛素的用量为0.1～0.15U/（kg·h），并且必须充分补充液体的用量。
参考文献
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（收稿日期:2004-05-26） （编辑毅 文）
作者单位:071000河北省保定市第一医院神经外科