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【摘要】 目的 探讨老年性腰椎间盘突出症的手术方式和疗效。方法 本组31例均进行手术治疗，其中椎板开窗切除髓核的9例，半椎板切除及椎间关节内侧部分切除侧隐窝扩大神经管松解髓核摘除15例，全椎板切除及侧隐窝扩大神经根管松解髓核切除者有7例。结果 随访1～3年6个月，优良22例，差者9例，差者全部为椎板开窗摘除髓核，远期疗效差。结论 老年腰椎间盘突出症多数伴有腰椎管狭窄，手术必须进行半椎板或全椎板切除减压，侧隐窝扩大，髓核摘除及神经根管松解。
关键词 老年人 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 手术 疗效
腰椎间盘突出症多发于青壮年，但老年人并不少见，据有关报道其发病率为2.5%～13.5% ［1］ ，我院2000年6月～2003年6月共收治老年腰椎间盘突出症121例，其中手术治疗31例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，其中男19例，女12例，年龄60～80岁，病程最短1年6个月，最长30年。本组病例均有腰痛，并放射至臀部，同时放射右下肢痛者10例，左下肢痛者11例，双下肢痛者10例，间歇性跛行及夜间痛行及夜间痛醒者20例，行走困难者3例，大小便功能障碍3例，指背伸肌肌力减弱者18例，指跖屈肌力减弱者8例，跟腱反射减弱者15例。术前检查有心血管系统疾病（冠心病、高血压）15例，呼吸系统疾患5例（慢性支气管炎，肺气肿），糖尿病2例。
1.2 突出部位 本组患者均照腰椎X线片，片中均出现不同程度的退行性改变及椎体边缘骨质增生，椎间关节增生，相应的椎间隙狭窄，出现平腰侧弯等。本组患者均作CT检查，MR检查6例，其中L 4～5 19例，L 5 ～S 1 8例，L 3～4 2例，同时有2个部位L 4～5 及L 5 ～S 1 者2例。中央型突出6例，侧方突出25例。黄韧带增厚13例，椎管狭窄14例，侧隐窝狭窄10例，椎间关节增生16例。
1.3 手术方式 在硬膜外麻醉下行后路髓核摘除，其中椎板开窗切除髓核8例，半椎板切除及椎间关节内侧切除1/3，侧隐窝扩大，神经根管松解，髓核摘除15例，保留棘突的全椎板切除侧隐窝扩大，神经管松解，髓核摘除7例，术中见硬脊膜与黄韧带粘连15例，突出物与神经根管粘连13例，出血较多者有3例。
1.4 治疗效果 本组全部随诊，随访1～3年6个月，疗效标准:优:腰腿痛完全消失，活动无障碍，恢复正常生活与工作。良:疼痛基本消失，过度疲劳时出现轻度疼痛。可:腰腿痛较前明显减轻，能做一般工作。差:无改变。据随访结果:优良22例，差9例，优良率占71%。
2 讨论
2.1 诊断 诊断是治疗的基础，因本组全部是60岁以上的老年人，要详细询问病史及查体，再通过X线、CT、MRI及各种生化等项目检查，排除转移癌、神经瘤、血管病等，本组31例术前的诊断与手术结果相符。
2.2 术前做好准备 由于老年人生理特点，其各种器官功能衰退，对手术的耐受力较差，对合并有心血管疾患及呼吸系统疾病、糖尿病等患者术前经过治疗得到纠正后才进行手术，有心血管病患者术中与术后进行心电监护，本组31例手术过程顺利，术后恢复良好。
2.3 手术问题 老年人因腰椎退行性改变，常常合并腰椎椎管狭窄。以前过分强调了最大限度地保留腰椎后部结构，维持腰椎的稳定性，多采用椎板开窗摘除髓核。经随访发现，用该术式的病人近期疗效较好，远期较差，术后时间愈长效果愈差。本组效果差者均用该术式。经CT、MR等复查发现差者并不是椎间盘再突出、腰椎不稳或滑脱等原因所致，而是手术中仅摘除髓核、未处理狭窄的椎管及神经管，对增生的椎板，肥厚的黄韧带、椎间关节切除不够，减压不彻底所致。因此，椎板开窗摘除髓核只适用病程较短，单纯髓核突出的患者。对于合并椎管狭窄、黄韧带增厚，关节增大，必须进行半椎板切除。关节内侧部分切除，侧隐窝扩大，神经管松解，神经根可移动1cm左右，对于病变双侧或椎板增厚、黄韧带肥厚，双小关节增生，中央型椎管狭窄者，采用保留棘上韧带、棘间韧带，棘突的全椎板切除术，摘除髓核及狭窄彻底减压。经随访效果优良者22例，全部是行半椎板及全椎板切除的。
2.4 骨质疏松问题 本组患者为老年人，都有不同程度的骨质疏松，术后必须注意补充足够的钙剂，可选用如密钙息、谷康泰宁针或口服阿法D 3 片、乐力钙片等，同时服用补肾的中药如巴戟天、肉苁蓉、桑椹子、女贞子、杞子、覆盆子、菟丝子、金樱子等以便钙更易吸收，而达到治疗骨质疏松的目的。
2.5 加强功能锻炼 本组患者手术14天拆线后，应加强腰肌、腹肌的功能锻炼，以促进身体早日康复。
参考文献
1 胡有谷.腰椎间盘突出症，第2版.北京:人民卫生出版社，1995，118-222.
2 杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14（20）:60.
3 张双喜.老年人腰椎间盘突出症17例的分析.骨与关节损伤杂志，1995，10:56.4 蔡立忠，钟国荣.老年性腰椎间盘突出症的特点及手术治疗.中国骨伤，1996，9:48-50.
5 冯敬，范斌.手术治疗老年腰椎盘突出症32例报告.颈腰椎痛杂 志，2001，2:135-137
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作者单位:1510000广东省广州市番禺中医医院 2广东省广州市荔湾区骨伤科医院