活血化瘀法在妇科临床上的应用

    活血化瘀法是祖国医学治疗瘀证的一种独特方法，在临床上应用十分广泛，并取得了良好的疗效，在妇科领域中与瘀血学说有密切关系的疾病很多，因此长期以来有效地指导着妇科的临床实践，并广泛用于妇科各种病证，为许多妇科疾病的治疗开辟了新的途径。

    1 瘀血在妇科疾病的表现

    疼痛:疼痛是瘀血证的症状。《血证论》指出:“瘀血枉经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞而痛。”其特点是痛处固定，久痛不愈，持续时间较长，反复发作，其性质多呈锥刺刀割样，疼痛拒按，或兼形肿，局部青紫，或小腹绞痛，用其他药物治疗效果不佳者。如痛经、宫外孕、盆腔炎、产后腹痛、妇科肿瘤等等。

    出血:各种原因引起的出血（包括新鲜出血），如内脏出血引起的瘀血，外伤后血肿。其血色多为黯红或紫黑，或夹瘀块。如功血、子宫外孕，恶露不绝等。

    肿块:《内经》有“积聚”、“石瘕”的记载，此指瘀血内结，气血凝滞，久积而成之肿块。其特点是扪之有形，推之不移，压之疼痛，可结合妇检，以明确诊断。

    舌质瘀紫:舌质紫黯或舌体瘀斑、瘀点，是中医诊断瘀血症的传统依据，也是血瘀的重要体征。临床特点是舌质紫暗、紫胀甚至紫黑;也可见紫蓝或舌边瘀块、瘀点，舌苔少。月经紊乱:可见月经周期改变，以及经色、经质异常，经量过多过少等。

    2 活血化瘀方法的临床应用

    活血化瘀法应用广泛，由于瘀血的新久深浅，病者体质的强弱、病邪与正气的消长，以及疾病的轻重缓急等，按中医之灵活理论，辨证施治给予分清标本虚实、辨明正邪消长等情况而给口服、外用、灌肠、注射等不同形式和途径进行选择。同时，可根据伴随不同症状，而与其它治则配伍，临床选择如下。

    病轻瘀少者，治以和血为主，以选当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤之类，常用于一般的血流不畅所致的月经少、闭经、痛经。

    瘀已形成者，治以活血化瘀为主，选以桃仁、红花、蒲黄、五灵脂、三七、益母草、泽兰。用于瘀滞之痛经、闭经、子宫内膜剥脱不全、胎盘滞留、产后腹痛等证。

    病情重瘀滞时间长者，则以活血攻瘀为主，如三棱、莪术、地鳖虫、水蛭、大黄、虻虫、干漆、刘寄奴、鳖甲、山甲珠之类，用于瘀结之闭经、盆腔组织增厚粘连及包块、子宫肌瘤等证。根据部位不同选药，在头部者，选川芎、白芷、白蒺藜配桔梗、升麻。如用于经前、经期头痛。

    在胸胁部者，选以赤芍、川芎，配旋覆花、柴胡、郁金。如用于经前经期乳房、胸胁胀痛者。

    在脘腹部者，选以乳香、没药、丹参，配以木香、青皮、陈皮。如用于经前、经期脘腹胀痛。

    在少腹部:选以五灵脂、蒲黄、牛膝，配以大茴香、香附。如用于经前、经期少腹疼痛经行不畅者。

    根据妇科特点选用调冲任之类:当归、川芎、王不留行、泽兰、丹参，配以香附、小茴香、木香。温冲任之类:艾叶、肉桂、巴戟天、紫石英。补冲任之类:龟版、鹿茸、熟地、菟丝子。根据临床兼证和瘀血形成之机制，活血化瘀法常同养血法、益气法、理气法、温经法、清热法、止血法、止痛法、软坚法、养阴法、润燥法配合运用，可提高其临床效果，亦不失中医辨证施治的灵活法则。

    3 妇科常用的活血化瘀治法及方剂选择

    由于瘀血有新久深浅、病体又有寒热虚实，活血化瘀药也有寒、热、温、凉不同性能。因此，活血化瘀治法和方药配伍就有多种多样。

    行气化瘀:适用于各种原因引起的气滞血瘀证。如肝气郁结的痛经、瘕、经前紧张症等，常用方药有膈下逐瘀 汤（《医林改错》）、乌药散（《妇人良方》）。

    温经通瘀:适用于寒邪与血相搏，或气虚血弱，阳气不运，血运艰涩而形成的寒凝血瘀证。如痛经、闭经、慢性盆腔炎、瘕、产后腹痛等。采用温经散寒、助阳逐瘀的方药。如金匮温经汤（《金匮要略》）、当归四逆汤（《伤寒论》）、少腹逐瘀汤（《医林改错》）和生化汤（《傅青主女科》）以及桂枝茯苓丸（《金匮要略》）等。

    活血止痛:瘀血阴滞经脉，经脉不通，不通则痛。如痛经、产后腹痛、瘕、宫外孕等。常用活血止痛方如失笑散（《太平惠民和剂局方》）、活络效灵丹（《医学衷中参西录》）、血府逐瘀汤、金铃子散（《太平圣惠方》）。

    破瘀散结:适用于瘀血日久，积聚成瘀积，顽固坚实之瘕肿块，且形体壮实可以攻逐者。如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等。代表方有鳖甲煎丸（《金匮要略》）、桃仁承气汤（《伤寒论》）、下瘀血汤（《金匮要略》）、抵当汤、丸（《伤寒论》）等。清热祛瘀:适用于瘀热内结，煎熬津液，使血液稠、粘、聚，血液流变性改变。如热性闭经、急性盆腔炎、瘕、产后发热等，常用方剂有清热固经汤（《古今医鉴》）、大黄牡丹汤（《金匮要略》）、解毒活血汤（《医林改错》）等。

    祛瘀止血:适用于瘀血引起的各种出血，如月经过多、崩漏、产后恶露不绝、宫外孕等。代表方剂，花蕊石散（《和剂局方》）、失笑散、血府逐瘀汤等。

    补气活血补血:适用于气虚气弱，瘀血内阻各症。如月经过少、痛经、闭经、恶露不绝、胎衣不下等证。代表方剂桃红四物汤（《医宗金鉴》）、当归芍药散（《金匮要略》）。

    4 几种常见妇科症的应用

    痛经:痛经是妇科常见病、多发病之一，可分原发性和继发性两种，临床以原发多见。《诸病源候论》指出:“风冷客于经络，搏于血气，血得冷则壅滞，故令月水来不通利也。”尚有气血虚弱，肝肾亏损各因，但临床以气滞血瘀和寒湿凝滞多见，比较棘手者，西医称子宫内膜异位症;属中医气滞血瘀、恶血久积、阻滞胞中、冲任失调、胞脉失养，则往往导致月经过多或不孕症等;发作期以理气行滞、活血化瘀为主，恢复期以健脾补肾或温经散寒佐以调理气血巩固。选用失笑散、血府逐瘀汤加减化裁，气滞者选加乌药、香附、木香、枳壳、青皮、茜草等;偏血瘀选加赤芍、川芎、丹参、茜草、鸡血藤、益母草、延胡索、没药等;偏寒湿选用温经汤、少腹逐瘀汤加减化裁。

    病案1:患者，女36岁，教师，于2002年4月25日初诊。原发性不孕10年，痛经10年。患者1992年结婚至今未孕，月经初期15岁，周期基本正常，初潮始偶有痛经，婚后痛经加剧，经潮第2天为甚，伴腰骶痛、恶心呕吐、手足冰冷、头面汗出，甚则欲大便，不能坚持上班，需服去痛片或注射阿托品方能止痛，月潮前轻度水肿，口腔粘膜及舌糜烂，舌淡暗红边有齿印，苔薄白，脉弦细。治以活血化瘀，行气止痛，方用加味失笑散，药用五灵脂10g，蒲黄10g，当归15g，川芎15g，川续断15g，甘草6g，6剂，每天1剂。上方服18剂后，于5月13日四诊，本次月经来潮，量减少、色鲜红，瘀块减少，痛经明显减轻，仅见下腹部胀闷隐痛，而腰骶疼痛、头晕恶心呕吐诸症消失，脉沉细略弦，舌淡暗红边有齿痕，苔薄白。继予上方选加益母草、桑寄生、延胡索等巩固治疗，随访5个月，痛经消除。闭经:排除生理性闭经，或先天性器质性病变所引起的月经不来之外，导致闭经的原因有虚有实:虚证宜补不属此文所讨论，实证所致闭经，宜通宜攻。如《万病四春》曰:“妇人体盛经闭者，此血实气滞，宜专攻也。”基础方为桃红四物汤加茺蔚子。若气郁血瘀加香附、乌药;腹痛加元胡、失笑散;胁痛而胀加郁金、丹参;寒甚加肉桂、干姜、吴茱萸。

    病案2:患者，女，21岁。2003年11月20日初诊。自诉3个月前，正当行经之际，在河边洗衣不慎跌入河沟内，腰以下均湿透，次日月经即止，而少腹冷痛，腰酸四肢不温，以至停经4个月不行，诊舌尖有瘀点，苔薄白，脉沉。治宜温经散寒、活血通经。药用当归20g，川芎15g，赤芍15g，桃仁12g，红花10g，茺蔚子10g，干姜10g，吴茱萸6g，细辛3g，元胡15g，怀牛膝15g。经治疗半月经行，色紫暗夹血块，后以益母草膏配当归片调理治愈。

    崩漏:症见漏下淋漓不止，或骤然下血甚多，色紫黑而有瘀块，少腹疼痛拒按，舌暗或有瘀斑，脉沉涩。治宜活血化瘀，止崩潜心。以桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加减。

    病案3:患者，女，36岁，客运公司工人，自述于停经2个月后，曾在门诊部行人工流产，术后一直阴道流血，20余日不止，前往复诊，经检查，诊断为“不全流产”，建议再次清宫，患者不愿，故求中医中药治疗。来诊时症见阴道流血，色暗量少，腹痛腰酸，伴头昏乏力，苔薄白质紫暗，脉细。方用生化汤、桂枝茯苓丸加减，药用当归15g，川芎15g，桃仁12，炮姜10g，焦山楂12g，益母草12g，党参12g，茯苓15g，丹皮12g，甘草6g，服5剂腹痛甚，出血增多，排出膜样物如蚕豆大3块。后阴道流血减，腹痛止，继以补养气血化瘀之品的八珍益母丸而收功。

    盆腔炎:本病为感染性疾患，其主要病变多局限于输卵管、卵巢和盆腔结缔组织，局部可发生充血、水肿、炎性渗出，使其与临近器官发生粘连，炎症发生在输卵管、卵巢的称为附件炎，炎症扩展到子宫周围结缔组织或临近器官的称为盆腔炎。

    盆腔炎虽系西医病名，但根据临床表现，多属祖国医学的“带下”、“瘕”范畴。本病病因，《巢氏病源》曰:“带下者由劳伤过度、损伤经血，致令风冷入于胞络，搏其血所以成也。”指出本病系体虚感寒、寒入胞宫，血为寒凝，瘀结不化， 气机不畅所致。由于此类患者内邪未净，病邪反复感染，经脉气血瘀阻，以致形成包块，故治疗上必须清除病邪与活血化瘀同用。口服与保留灌肠并举，以促进组织血液通畅，改善组织营养，而使炎症吸收。治以活血化瘀，行气止痛，兼清热利湿。方用血府逐瘀汤及活络效灵丹加减:当归15g，川芎15g，丹参20g，乳香8g，赤芍12g，丹皮12g，桃仁12g，红花10g，香附15g，枳壳12g;另配用红藤20g，莪术12g，益母草15g，煎水100～150ml，保留灌肠，每晚1次。

    若患者面色苍白，四肢不温，包块日久不消，舌有瘀斑，脉细涩，是寒凝，治以温阳化湿，活血化瘀，方用桂枝茯苓丸加味，药用桂枝8g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁12g，赤芍15g，三棱12g，莪术12g，乌药15g，川牛膝15g，元胡15g;若患者输卵管积水，可活血化瘀，通络行水，药用丹参15g，当归15g，川芎15g，川牛膝15g，元胡15g，红花10g，桃仁12g，木通12g，肉桂5g，防已12g，香附15g，甘草6g，车前子12g，赤小豆20g。病案4:患者，女，42岁，营业员。于12年前，末次分娩后腹痛经常发作，每至经期痛势加重，有时甚至须服止痛片，月经量多，用卫生纸4包，伴腰酸尿频急。但尿检查无异常，曾经某医院检查诊断为盆腔炎，用过抗生素及理疗，但腹痛时有。2003年来我部经妇科检查，子宫后位，活动受限，有压痛，双侧附件增厚，明显压痛。且左侧附件可扪得4cm×3cm囊性肿块。用上述活血祛瘀通络行水之方内服，经治疗2个月余，腹痛消失，经量减少，经妇科医师检查阳性体征消失。

    5 体会

    瘀血学说所涉及的内容很多，它包括了瘀血症的病因、病理、诊断和治疗等，在妇科临床上的应用也颇为广泛，笔者仅初步摸索了一些规律，对活血化瘀法的运用在辨证的基础上进行，不能“凡证都是瘀血，凡出血都是瘀血”，同时，要处理好气与血、血与风、活血与温经、血虚瘀证与血实瘀证、活血与止血、温经活血与清热活血等关系，结合患者体质、病情，分别用药，体虚者用药不宜过大;血虚者，可加入补血养血药，而且，活血化瘀药不可久服，应中病即止，不可过剂，以免损正伤阳。

     作者单位:841000新疆库尔勒农二师库尔勒医院