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前列腺增生（BPH）是老年男性的常见病。随着我国步入老年化行列，BPH的发病率有上升趋势。BPH的治疗方法很多，由于耻骨上经膀胱前列腺摘除术（TVP）的操作比较简单，且术后对排尿及性功能影响较小、恢复较快，而且遇有膀胱憩室、结石及肿瘤等疾病可以同时处理，仍是现今治疗BPH较好的方法。但摘除腺体过程和术后的止血是个比较棘手的问题，国内不少学者在这方面进行了大量的临床研究。现就此综述如下。
1 预先阻断前列腺血供的术式改进
根据供给前列腺血运的血管分布走行特点，在摘除腺体前，于耻骨后分别深缝扎膀胱腺沟5、7时位，或在膀胱内盲缝扎5、7时位，以期达到预先阻断前列腺血供的目的 ［1～3］ ，对减少术中出血有一些作用。然而周荣祥等通过30具尸体前列腺解剖学研究表明，前列腺动脉分布除了呈环行分布特点外，其底部的动脉占前列腺血供的76.06%，尖部16.90%，其余为体部，膀胱内缝扎5、7点或4、8点也只结扎了经过该区的血管支，分别占前列腺底部动脉支的23.14%和17.84% ［4］ ;血管神经丛从前列腺背侧方下降，由此分出支配海绵体的血管神经束，上述方法有可能将支配阴茎海绵体的血管神经束缝扎导致性功能障碍。在膀胱颈部环扎血管或摘除腺体后环行缝合膀胱颈部1周，经临床实践表明能减少TVP术中和术后出血 ［5～7］ ，也证实了上述前列腺动脉呈环行分布的论点。摘除腺体前环形缝合膀胱颈部可预先阻断前列腺大部分血供，故剥离、剜出腺体及缝合过程中出血较少。但由于是盲缝结扎膀胱底部动脉，其进针深度如何掌握，是否会误扎海绵体的血管神经束，预缝扎线不当有可能影响腺体的剥离、剜出，这是个值得探讨的问题。应用电刀电凝止血的原理，在尿道四周用电刀切开前列腺底部包膜，预先切断支配前列腺的大部分血管，然后再剥离腺体，能明显减少剥离过程中的出血，同时又容易找到游离腺体的平面，避免膀胱颈部不规则撕裂及前列腺包膜撕裂导致出血，从而减少术中、术后出血 ［8～10］ ，由于导尿管的刺激，或膀胱颈痉挛，电凝焦痂有可能脱落而导致术后大出血，为确保安全，剜出腺体后，自3、9时位再加强连续锁边缝合前列腺包膜半周为好。
2 药物纱布堵塞腺窝止血
由于前列腺位于耻骨后，摘除腺体后的前列腺窝深在隐藏，其创面出血既难以电凝，又无法结扎。为了控制腺窝出血，不少学者进行了大量的临床研究，如采用5%孟氏液、10%福尔马林液、巴曲酶、凝血酶、肾上腺素液和1%硫酸铝钾溶液等药物纱布堵塞前列腺窝 ［11～18］ ，对减少腺窝出血有一定作用。但是药物的局部刺激、吸收引起的副作用及并发症值得重视。福尔马林用作止血剂时，可造成膀胱各层组织损害，导致膀胱纤维化，吸收后毒性大，有引起死亡的报告 ［19］ 。还有应用25%高铁溶液导致膀胱挛缩的报道。为此，一些学者企图从中草药中寻找有效止血剂，如戚尔周等应用猪蹄甲散压迫前列腺窝，收到了较好的止血效果 ［20］ ，中草药具有简、便、廉、宜及副作用小或无副作用等优点，值得进一步研究。
3 可吸收制品的应用
药物纱布堵塞腺窝虽然有一定止血作用，当将其抽出之后，术后由于导尿管的刺激，或膀胱颈痉挛等的激惹，有可能使凝血块脱落而导致再出血。一些学者借鉴颅脑和普外科手术应用明胶海绵压迫止血的经验，以可溶性止血纱布、医学生物蛋白胶、凝血酶加明胶海绵堵压前列腺窝 ［21～24］ ，据称收到了较好的止血效果，而且不会导致感染，拔除导尿管后尿道通畅无阻塞。然而我们应用生物吸收性止血棉堵塞腺窝止血5例，经初步观察，有一定止血作用，但其中1例术后第2天发生感染，高热（39.5℃）、寒战，血细胞升高;术后第12～14天拔除导尿管后，5例均有止血棉碎块随尿液排出，有些患者尚有尿道阻塞，出现尿中断或排尿费力现象，由于前列腺窝被尿液及冲洗液浸泡，不同于其他外科手术创面，堵塞物难以与创面紧密亲合，终究将成为异物而被清除，这是个值得探讨的问题。
随着TVP手术的广泛开展及对前列腺动脉解剖的进一步认识，各改良术式的术中、术后出血均较常规术式减少，TVP手术中主要出血环节在于剥离、剜出腺体、膀胱颈部诸动脉的缝扎过程。腺窝血供主要来源于前列腺尖、体部血管，占前列腺血供的少部分，用气囊尿管压迫膀胱颈部可间接止血。因此，根据前列腺动脉的解剖特点，针对手术过程中导致出血的各个环节，采取综合的方法止血，是减少术中、术后出血的关键。
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作者单位:541002广西桂林市中医院泌尿外科