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急性有机磷农药中毒（Acute organopho sphorus pesticide，AOPP）在基层医院比较常见，某些重度AOPP可并发中间综合征（Intermediate syndrom，IMS），机械通气是治疗IMS的主要方法，我院自2001～2003年共治疗IMS26例，简要分析如下。
1 临床资料
1.1 —般资料 26例有机磷中毒患者中，男10例，女16例，年龄24～50岁，平均37岁，皆为口服中毒，就诊时符合重度中毒，服毒量为50～200ml，对硫磷中毒8例，乐果中毒12例，敌敌畏中毒6例，中毒后20min来院就诊15例，30min8例，1h3例，发生IMS最早1.5天，最迟6天，平均3.75天。
1.2 主要临床表现 全部病例均有头颈活动无力与发音无力或声音嘶哑、呼吸困难、呼吸变浅或不规则，呼吸音低，最后呼吸停止，四肢肌力减退，腱反射减弱或消失。
1.3 实验室检查 全部病例均有不同程度的心肌酶升高，肝功能损害，血清胆碱酯酶活性9～126U/L（正常参考值4000～17000U/L）。血气分析pH7.21～7.34，动脉血氧分压（PaO 2 ）42～63mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）40～58mmHg，血氧饱和度（SaO 2 ）52%～86%。
2 治疗方法
2.1 常规治疗 全部病例入院后即置胃管反复清水洗胃，直至回收液澄清为止。洗胃液量约5～10L。洗胃后留置胃管以备给药及肠内营养。迅速阿托品化，给予足够剂量的胆碱酯酶复能剂（解磷定或氯磷定），补液、利尿、脱水降颅压，血管活性药物多巴胺维持血压，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，肠内及肠外营养支持治疗，防治并发症，监测循环功能，及时发现和处理心律失常。
2.2 全部病例均应用机械通气治疗 当发现出现IMS时立即进行气管插管，均经口气管插管，插管成功后予呼吸机机械通气。应用美国Bear-1000型呼吸机。开始预置机械通气模式为辅助—控制模式（A-CV），设置通气参数:吸入氧浓度（FiO 2 ）0.35～0.5，潮气量（Vt）5～7ml/kg，呼吸频率14～16次/min，吸-呼气时间比（I∶E）1∶（1.5～2.0），触发灵敏度-1～-2cmH 2 O，呼吸部分改善后改用同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）。SIMV频率设置为12～16次/min，PSV10～15cmH 2 O。以后根据患者自主呼吸功能改善情况及动脉血气分析结果来调整呼吸机参数，防止通气不足或过度、防止人机对抗。呼吸急促及阿托品过量者，酌情用安定镇静，使人机协调。机械通气期间，充分湿化气道，反复吸痰，保持气道通畅。
2.3 撤机和拔管 患者一般情况好转，神志转清，呼吸道感染控制，循环及内环境稳定，呼吸功能明显改善，动脉血气分析在正常范围内，血清胆碱酯酶活性>85%。可先逐步降低SIMV频率到0～4次/min，再逐步降低PSV压力水平至5～6cmH 2 O左右，稳定4～6h后脱机，脱机后观察1～2天，确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可拔除气管插管。
3 结果
应用机械通气后，26例均抢救成功，24h内动脉血气分 析恢复正常，6～12天内呼吸完全恢复而脱机，拔管成功。
4 讨论
急性有机磷中毒（AOPP）中间综合征（IMS）一般发生于急性胆碱危象（ACC）消失后2～7天，病变主要是在突触后神经肌肉接头功能发生障碍，造成以肌无力为突出表现的一组综合征，主要累及肢体近端肌肉、颅神经支配的肌肉及呼吸肌，主要表现为呼吸肌麻痹，故应用机械通气可维持适当的通气，在一定程度上改善气体交换功能，减少呼吸功的消耗，为肌无力的恢复和解毒药物的应用赢得时间，可极大提高抢救的成功率。人工气道的建立应及时，需机械通气时间不长，故多采用经口气管插管，导管管腔相对较大，便于吸痰，防止胃内容物反流继发肺部感染。对中毒后呼吸道分泌物多者尤为适用。通气模式的选用应根据各单位条件及经验选用。我们首先选用AC模式，它可提供与自主呼吸同步的通气，也能保证通气量，但应避免通气量过大。小潮气量（5～7ml/kg）的应用，可使吸气峰压降低而减少气压伤和正压通气对循环功能的影响。部分呼吸改善及撤机过程中，选用SIMV+PSV，此方式降低平均气道压，患者耐受性好，保持一定的自主呼吸，有利于呼吸肌功能的维持与锻炼。我们认为应用机械通气期间，还应注意以下几个方面:（1）充分的气道湿化，反复吸痰，保持呼吸道的通畅。（2）维持机体内环境的稳定，尤其是钾的正常，保证呼吸肌的正常收缩与生命枢的兴奋性，防止严重心律失常的发生。（3）留置胃管，给胃肠粘膜吸附剂，灌洗胃肠道延缓毒物吸收，促进毒物排出体外 ［1］。（4）积极的营养支持治疗，提高机体自身的免疫功能和增强呼吸肌功能。（5）监测出入量，维持生命体征。（6）控制感染。一旦患者自主呼吸功能恢复，动脉血气分析正常，血清胆碱酯酶活性>85%，即可撤机拔管，配合其它综合治疗，缩短机械通气时间和并发症。
参考文献
1 夏永庆，吴庭书.机械通气救治急性有机磷农药重度中毒.临床急诊杂志，2003，4（6）:18.
（收稿日期:2004-09-10）
作者单位:317523浙江省温岭市第三人民医院ICU科
（编辑含 秋）