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下颌前突畸形（mandibular protrusion deformity，MPD）是最常见的牙颌面畸形之一。早在1778年Hunter曾给下颌前突畸形下了这样的定义:下颌骨过分的向前突出以致造成前牙反，闭口不便以及容貌的破坏。下颌前突畸形常伴有牙颌关系的错乱，前牙反或伴开，后牙呈安氏Ⅲ类错关系，颜面下1/3的突出是其显著特征 ［1］ 。真性（或称骨性）下颌前突畸形必定是下颌相对颅底的位置关系较正常者向前突出，而不能仅仅依靠对颌关系的判断作出诊断。
在临床矫治的各类牙颌面畸形患者中下颌前突畸形约占35%。根据美国流行病学调查资料，需行外科正畸治疗的下颌前突畸形，在12～17岁青少年中约占1% ［2］ 。在我国下颌前突畸形患者的数量也很可观。下颌前突畸形不仅给患者的咀嚼、语言等生理功能造成障碍，而且破坏了患者容貌的谐调和均衡，在社会生活、就业选择以及婚姻恋爱等方面给他们带来不利影响。对于骨性下颌前突畸形患者，单纯通过正畸治疗难以获得良好效果，只有通过正颌外科手术才能得到彻底矫治。
1 下颌体部截骨术的进展及评价
下颌体部截骨术用来矫正下颌骨畸形已有很长的历史。Hullihen（1848）第一例体部截骨术后38年，Blair完成了2例同样的手术，但第一例成功，第二例失败，失败的原因在于固定不充分。于是Angle强调，术后必须保持骨段的稳定性，这一告诫至今仍是正确的。1906年Eiselsberg报道了台阶式体部截骨术以增加骨的接触面。Lane（1905）、Pickrell（1912）相继报道了直线式体部截骨术，Bkaub（1907）报道了经口外入路的下颌体部阶梯状截骨术，Cryer报道了曲线型的体部截骨 ［1］ 。
早年进行下颌体部截骨术时多希望口外入路的伤口不与口内相通而防止感染，但手术时常需拔除牙齿，因而口腔内外的相互交通几乎是不可避免的。后来学者们的注意力逐渐集中于如何不损伤下齿槽神经血管束而保留其完整性。1912年Harsha在磨牙后区作体部截骨并保留了下齿槽神经血管束。Dingman ［3］ 1944年推荐二期直线型体部截骨术以保留下齿槽神经血管束。第Ⅰ期，拔除截骨线上的牙齿，并由口内切除下齿槽神经血管束以上部位的齿槽骨。第Ⅱ期于Ⅰ期手术4周后由口外切口切除下齿槽神经血管束以下的骨质。Thoma1948年报道了类似的截骨术但由口内一期完成。Converse（1952）等 ［4］ 结合台阶式及口内法的优点提出于颏神经孔前方由口内一期完成台阶式体部截骨术，保留下齿槽神经及颏神经。1966年Toman报道了E型台阶式体部截骨术，Mayer根据矢状劈开原理而设计的体部截骨术。目的均为增加骨接触面。但体部截骨术总要拔除牙齿，因此，其应用受到限制。
王兴等认为，对于下颌前突畸形但下颌前部宽阔、颏部方而宽的患者，特别是对于有此种面形的女性患者不宜选择下颌体部截骨术。另外，颈部粗而短、颏颈距离短的患者也同样不宜选择此术式。上述患者采用下颌体部截骨术矫治畸形时，虽然可获得满意的咬合关系，但术后患者下颌前部更显方钝，美容效果较差。因此只有一些下颌前部较窄而尖、颏颈角的颏支较长的下颌前突患者，适宜选择下颌体部截骨术进行矫治。另外，口腔中缺牙较多，特别是下颌缺牙较多的患者，如选择下颌体部截骨术矫正颌面畸形，术后由于没有足够的牙齿进行固定，使得牙骨段间缺乏足够的固位力，易发生骨段间骨愈合不良。近年来，颌骨坚固内固定技术在正颌外科中的普遍应用，使该禁忌证有所放宽。恒牙尚未完全萌出的患者也不宜选用此术式，否则可损伤下颌骨内的恒牙胚。而且体部截骨术还存在术后使面下1/3变宽，这在部分患者也不适宜。
2 髁突部位截骨术的进展和评价
Jaboulay1895年报道了双侧髁突切除术以矫正下颌前突畸形。Gonza、Lez-ueeoa（1951）以及Merville（1970）使用类似技术，并对髁突切除骨量通过X线头影测量进行了计算。但是这类手术总是要破坏颞下颌关节结构，易产生继发畸形并有较多并发症，如今已不采用。Kostecka使用Gigli线锯行髁颈部截骨术，但使用Gigli线锯盲视手术缺点颇多，软组织损伤、面神经损伤、截骨部位的不愈合以及对颞下颌关节功能的破坏使这一手术已被弃之不用。1945年Moose报道了一种口内进路的髁突下截骨术，使用长柄手机和圆钻完成截骨。1954年Smith和Robinson使用切除乙状切迹和髁突根部部分骨质矫正下颌前突，获得了满意的骨接触 ［5］ 。但所有髁突部位、髁颈部位的手术，骨的接触有限，对颌骨大幅度移动不利，又易损害颞下颌关节功能，因此在现代外科正畸治疗中已较少应用。
3 下颌升支部位截骨术的进展和评价
1905年Lane最早使用升支水平截骨术矫治下颌前突畸形，开始了升支部位外科正畸手术的历史。1909年Bab-cock使用Gigli线锯环绕升支完成了这一手术，该锯由口内导入从升支后缘皮肤穿出。Ragnell1938年从耳后切口暴露升支后缘，并于下颌神经孔上方斜行凿开升支。Kazan-jian（1954）推荐采用颌下皮肤切口暴露升支，然后于下颌孔上方斜形凿开升支。这一手术增加了骨段间的接触面。Pichler等1948年采用倒“L”型升支截骨术，“L”的水平部分作在下颌孔上方垂直部，于下颌孔后方向下平行于升支后缘。下颌升支倒“L”形截骨术，是下颌升支垂直截骨术的一种改良，主要用于矫治严重的下颌前突畸形。由于颞肌和翼肌的主要纤维都保留在近心骨段上，肌肉的作用可以更好地将髁突保持在关节窝的术前位置上。另外由于颞肌和翼肌肌纤维的方向并未发生很大的变化，术后复发倾向相对也较少。下颌后突按术前设计在13～15mm以上，或者下颌前突伴严重的开畸形，手术在后移的同时，还需做较大幅度的逆时针旋转者，是本手术的适应证 ［6］ 。
下颌升支垂直截骨术由Caldwell和Letteman（1954）首先介绍 ［7］ ，系采用口外进路显露下颌升支（extraoral vertical ra-mus osteotomy，EVRO），沿下颌乙状切迹至下颌角前垂直截断升支全层骨质，用于矫治下颌前突的一种术式。鉴于口外切口有违整形外科原则，1968年美国口腔颌面外科医生Winstanley ［8］首次报道了由口内进路自升支外侧面截骨的髁突下截骨术，1970年Herbert、Kent、Hinds和Wilbanks对这一手术作出了重大改进，使截骨线或位于下颌角后方（斜形截骨）或位于下颌角前方（垂直截骨），增加了骨段重叠的接触面。另外在器械的改进和研制方面，使用了Stryker公司生产的直角（实际上锯片与锯柄的成角约110°）的摆动锯，使这一手术操作难度大大减少。此后许多学者又进一步改进了有关手术器械，积累了更多手术经验。从而口内入路的下颌升支垂直截骨术（intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO）已成为矫治下颌前突畸形的现代外科正畸常用手术之一 ［9，10］ 。由于具有操作简单、出血少、不易损伤下齿槽神经血管束等优点，因此，在下颌前突畸形的矫治中，一些学者更偏爱使用这一手术。根据王兴等的随访观察研究，这一手术用于近远心骨段的相互重叠常使颜面侧方宽度增加，从容貌美学角度看，对方宽脸型者不太适宜。
正颌外科发展历史上具有重要意义的进展是Trauner和Obwegeser1955年以德文、1957年以英文 ［11］ 发表的口内进路的升支矢状劈开截骨术（intraoral sagittal split ramus os-teotomy，SSRO）。它为长期以来下颌后缩以及小下颌畸形的临床矫正难题提供了解决之道，同时这一手术又可用来矫正下颌前突畸形。这一手术的最大优点是提供了大面积的骨接触面，为颌骨在不同方向的移动提供了保证。后来Obwegeser的同事Dal-Pont ［12］ 以及Hunsuck ［13］ 、Epker ［14］ 等人又相继对这一手术方法提出改进，并发症大大减少，骨接触进一步增加，成为现代外科正畸治疗中的一个经常应用的重要手术。我国学者王兴、张震康等 ［15］也在20世纪80年代初针对各类并发症的产生提出了自己的改进意见，使其成为更简便常用的外科正畸技术。
SSRO手术目前已经成为国际上矫治下颌前突畸形最常用的手术方法之一。其主要优点 ［16～20］ 是:（1）适应范围广，口外无短痕，髁突移位小，咀嚼肌适应迅速;（2）为下颌骨体及下牙列的整体移动;（3）保留了下牙槽神经血管束的完整性，减少了对重要解剖结构的损伤及由此引起的并发症;（4）愈合快，下颌骨升支矢状劈开后，不论是下颌骨体的前后移动还是上下移位，其内外两侧骨板均有较大面积骨断面贴合，为骨片提供了良好的尽快愈合条件，这是其他截骨方法难以相比的优点。然而，SSRO手术较其他手术方式复杂，对手术者的操作和经验及有关的手术器械有较多的要求，条件不足的医院开展此类手术尚有一定难度。
4 双颌手术矫治下颌前突畸形的进展及评价
20世纪80年代以前，对较为严重的牙颌面畸形的矫正，人们也大多采用单颌正颌外科手术。这是由于正颌外科的发展还没有进入同期双颌外科矫正的阶段，人们还难以在达到容貌美学高度协调统一的目的上来进行牙颌面畸形的矫正。进入20世纪80年代以后，学者们逐渐采用同期双颌外科手术来矫治累及上下颌骨多个部位的复杂牙颌面畸形，收到了良好的矫治效果。其着眼点已不再是正常咬合关系的建立以及容貌的改善，而是在三维方向上重新安排、改造面骨结构，创造美的容貌，从而把正颌外科的临床矫治提高到新的水平。Bell ［21］统计1982～1983年间100例牙颌面畸形手术中，有27%是行双颌外科。最近几年Epker、Gellagher、Gross、LaBane、Lindorf和Turrey等大量报道了双颌外科，约是Bell统计的2倍半（北京医科大学口腔医学院正颌外科统计）。可以说双颌外科同期矫治的出现是正颌外科发展历史上的一个里程碑，它标志着人类将攻克一系列复杂牙颌面畸形矫治的临床医学难题。
双颌外科（bimaxillary surgery）是矫正双颌畸形使其达到功能美观效果高度统一的理想术式。双颌外科同期矫正是正颌外科发展成熟的标志。双颌外科一般指上颌骨行整体或分块的Le FortⅠ型截骨术，同期行双下颌升支的截骨术（矢状劈开截骨术或升支垂直截骨术）以及水平截骨颏成形术。因此可以说双颌外科=Le FortⅠ型截骨术+下颌升支截骨术+水平截骨颏成形术。对于严重复杂的下颌前突畸形患者，不单单存在下颌骨性前突，还往往伴有上颌骨的发育不足、颏部过长或后缩，单纯通过单颌手术难以达到理想效果，而分期手术费时较长、费用较高，患者难以接受。近年来，国内外许多学者 ［22～24］ 已经将双颌外科应用于严重复杂下颌前突畸形的矫治中去，通过双颌手术不但可以将过度前伸的下颌骨后退到正常位置，而且可以将发育不足的上颌骨进行前移以及进行颏部缩短或前移等颏部美容术，对于不对称的下颌前突畸形的矫治，还可以行水平移位或水平旋转移位式颏成形术，收到了单颌外科矫治难以达到的完美手术效果，而且整个手术一次完成，减少了两次或多次手术对患者身心的损伤、时间的浪费以及过高的手术费用。
5 存在问题与展望
下颌前突畸形是颅颌面外科常见病、多发病之一。由于国情特点，我国下颌前突患者普遍就诊较晚，大多数到医院就诊时骨骼发育已经成型，畸形已经比较严重，而且由于经济及时间等原因，患者很难接受术前及术后2～3年漫长的持续正畸治疗，术后由于颌骨的重新组合可能会使已经代偿稳定的咬合功能再次紊乱，所以颅颌面外科医生在注重形态改善的同时仍需兼顾功能的稳定，这对于颅颌面外科医生来说，是比较难以达到的;国内外报道的有关下颌前突畸形的矫治方法较多，但是对于一名确诊的复杂下颌前突畸形患者，采取何种手术方法更合适、效果更好、并发症更少，选择起来仍是比较困难的。外科正畸手术一瞬间对患者口颌系统造成巨大的改变，必将引起一系列生理改变甚至心理改变:应用下颌升支矢状劈开术使下颌后移矫正下颌前突畸形，舌骨上诸肌肉如何适应和改建;下颌前突患者术后因有口腔容积和咽腔明显缩小，舌体相对变大，又如何发生适应性改变;上颌后缩畸形当上颌大幅度前移，会不会造成腭咽闭合不全而发生腭裂音质;下颌息止位和休止间隙是否改变;下颌骨骼后退或前移后软组织如何发生改变以及改变的幅度;双颌外科术后颞下颌关节又如何发生改变和改建;大幅度的面型改变不仅给患者本人带来心理改变，还会给配偶、家人和同事带来心理改变。因此又向正颌外科医生提出了更高的要求，能否在术前给患者本人和家属看到术后的形象，能否按照患者的意愿改造面型等以上所述的问题正吸引着颅颌面外科医生、口腔正畸科医生、心理学家、口腔生理学家以及精神病学家向更深广的领域探索 ［25］ 。
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（编辑云 兆）
作者单位:100041北京中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院（ △ 在读硕士研究生）