点击显示 收起
肾藏精，为人身生命之根，先天之本。故自《内经》以来，历代医家认为肾“少有余”而“常不足”，对肾实证很少论及。前人曾有谈及“肾阳有余证”和“肾阴有余证”，然笔者近年来通过运用活血化瘀理论治疗慢性肾炎的临床实践，认为在肾病中，肾血瘀阻是肾实证中的常见之证。试探讨如下。
1 肾血瘀阻证及鉴别
肾为水脏。若瘀血内阻于肾，则气化失司，水道不利，故肾血瘀阻证主要表现在水肿病的过程中。历代医家对此虽无专题论述，但医籍中有不少类似本证的记载。认为“血不行则病之水，血薄与血浊能致水”。《金匮·水气篇》指出:“病有血分水分…………经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。”《巢氏病源》说:“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经络，使血涩不通，瘀结而成肿也。”笔者结合实践，认为肾血瘀阻证有:面色黧黑，睑下紫黯，腰痛固定，腰部叩痛，顽固性浮肿，尿血，口干燥，但欲漱水不欲咽，舌质紫暗，或有瘀点，脉沉涩，或细或弦。
“腰者，肾之府”。因此，肾血瘀阻证须与瘀血腰痛加以鉴别。二者均为瘀血实证，但有在脏与在经之不同:前者为瘀血阻滞于肾体，致气化失司，水道不利;后者乃瘀血阻滞于经脉，致气血不能畅通，瘀滞于经脉之中。腰痛临床常有:腰痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则痛不能转侧，痛处拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩，部分患者有外伤史。
2 治则及应用
肾血瘀阻证治以活血化瘀为主。《灵枢·水胀篇》指出:“先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也”。《素问·汤液醪醴论》则明确指出水肿病的治疗法则为“去菀陈”，即清除体内的水液废料，通常理解为逐水之法。然笔者认为这里的“菀”包含有瘀的概念。如《素问·生气通天论》云:“大怒则形气绝，而血菀于上”。因此，去菀陈实际包括了活血化瘀法，血不通则水不行，陈腐之物无从排泄也。
常用活血化瘀药如当归、桃仁、红花、丹参、益母草、白茅根、泽兰、蒲黄、牛膝、二蓟、茜草、赤芍、牡丹皮等。常用方如桃红四物汤、失笑散及少腹逐瘀汤等。但在运用活血化瘀时，应结合兼证配以益气行气、解毒利尿和培补脾肾之品，诚能收到满意效果。临床常用益气理气药如黄芪、党参、白术、元胡、郁金、沉香、香附、青木香等。肾血瘀阻多由“风邪寒热毒气客于经络”，致瘀结成肿。水湿积聚日久，耗损阳气，反致虚寒血凝，二者互为因果。因此临床常配以清热解毒利尿之品，以阻断这一恶性循环。常用药如银花、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、七叶一枝花、益母草、马鞭草、泽泻、茯苓、萆等。《景岳全书》云:“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾”。因此，在活血化瘀时需顾及脾肾，扶正固本。常用药如黄芪、党参、白术、扁豆、茯苓、地黄、寄生、泽泻等。
3 病案举例
例1，患者，男，39岁，工人。顽固性浮肿，以下肢为基，累及阴囊，面色黧黑，睑下紫晦，腰部胀痛，固定不移，疲乏无力，食欲不振，舌质紫暗，脉弦而涩。尿常规:蛋白（++++），红细胞（++++），颗粒管型0～3。西医诊断为慢性肾小球肾炎，经中西药物治疗，浮肿时消时甚。此为瘀阻于肾、气化不利之证，治以活血化瘀，处方:益母草60g，生黄芪60g，丹参30g，桃仁15g，红花15g，赤芍15g，茯苓15g，白花蛇舌草30g，萆30g，水煎服。服5剂后，浮肿减退，腰痛减轻，尿常规:蛋白（+++），红细胞（++），颗粒管型0～2。二诊服上方10剂，浮肿尽退，紫暗舌消失，脉弦而细，尿常规蛋白（+）。四诊后共服本方20剂，尿蛋白转阴，精神、面色转佳，后以调理脾肾之剂病愈，随访1年未复发。
例2，患者，男，42岁，农民。反复血尿2年余，经西医多项检查均未发现异常，诊为不明原因性血尿，伴有腰胀痛不移，腰部叩痛，面色黧黑，口干燥，但不欲饮，头晕，食少，无尿频、尿急、尿痛证，舌边有紫点，脉沉细而涩。查尿常规:红细胞（++++），白细胞0～3/高倍，此乃病久入络，瘀血内阻，血不归经，治以活血化瘀为主。处方:蒲黄10g，五灵脂10g，地榆15g，生地黄24g，丹皮15g，泽泻12g，茯苓12g，白茅根30g，益母草30g，泽兰12g，白术12g，当归12g，甘草6g，水煎服，每日1剂。服3剂后，腰痛大减，尿色转黄，尿常规:红细胞（++），白细胞0～1/高倍。尔后又服上方7剂，腰痛消失，口燥渴大减，舌紫点消失，脉沉细，小便常规正常。予以滋肾养阴之剂以图巩固。随访1年未见复发。
（编辑建 伟）
作者单位:255190山东省淄博市淄川区双沟镇卫生院