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【摘要】 目的 报告颅内血肿的锁孔手术治疗效果，探讨锁孔手术治疗颅内血肿的适应证。 方法 33例颅内血肿患者均应用锁孔手术治疗。 结果 33例颅内血肿患者术后CT复查提示血肿完全清除27例，6例少许残留，残留量<10%。无再次手术。 结论 在掌握好锁孔手术适应证的前提下，能最大限度达到微创手术，减少术后并发症。
关键词 锁孔手术 颅内血肿
【Abstract】 Objective To report the result of key-hole surgery for cranial hematoma，to research the indi-cation of key-hole surgery for treating cranial hematoma.Methods By using key-hole surgery to evacuate33cases of cranial hematoma.Results CT scanning showed that cranial hematoma was totally removed in27cases，6cases partly removed by90%，no operation again.Consulsion As well as the indication of key-hole surgery is mastered，key-hole surgery is minimally invasive and less complication.
Key words key-hole surgery cranial hematoma
我院于2003年3月～2004年10月应用锁孔手术治疗颅内血肿33例，取得了良好的疗效，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组33例，男25例，女8例，年龄平均39.5岁，最大95岁。28例有外伤史。硬脑膜外血肿23例，血肿量40～60ml;脑内血肿6例（其中1例合并脑血管畸形），血肿量40～70ml;高血压脑出血4例，年龄均>65岁，血肿量40～60ml，均未破入脑室。入院时GCS计分10～15分。手术时间为发病后6～48h。术前术后均有颅脑CT检查对比。
1.2 手术方法 18例患者经气管插管全麻，15例行基础全麻加局部强化麻醉。手术入路均经过血肿最大层面为中心纵形切口，直径4cm盘钻钻开颅骨开骨窗。硬脑膜外血肿于直视下予以吸出，靠近血管及矢状窦附近的血肿不必完全吸净，止血后，悬吊骨窗四周硬脑膜，硬脑膜外放置半管引流，放回骨瓣。脑内血肿及高血压脑出血3例于直视下手术，7例于手术显微镜下进行。穿刺血肿腔定位后，切开脑皮质，皮质切口控制在2cm左右，沿穿刺方向进入血肿腔，控制吸引器，吸取血肿。血肿吸取的量要达到颅内减压充分，脑组织塌陷，见到血肿腔周围脑实质为界，对于可能有血管经过的部位，可残留部分血肿。1例术中见血肿边有一暗红色包块，沿包块周边镜下分离切除。术后病理证实为血管畸形。无活动性出血后，放置内径5mm硅胶引流管于血肿腔引流。
1.3 术后处理 术后CT复查，有血肿残留的可使用尿激酶1万U血肿腔内注入，夹闭30min后放开引流管，每日1～2次。引流管放置时间≤96h。手术后常规使用抗生素、脱水治疗，对于脑内血肿，建议加用七叶皂苷钠，能减缓脑水肿的加重。高血压患者应注意心肺功能及合并内科疾病的治疗。
2 结果
术后24～48h予以颅脑CT复查，本组23例硬脑膜外血肿基本完全清除。4例脑内血肿2例10%残留，轻度脑水肿，无明显占位，未予以处理。6例高血压脑出血3例血肿残留，予以尿激酶血肿腔注入，3例血肿均完全消失。本组无再次手术患者，无死亡，除3例高血压患者有偏瘫，余患者恢复工作或生活自理。
3 讨论
近年来，随着影像学技术和对神经外科知识的积累，对于颅脑创伤的治疗水平不断的提高，既往使用开颅、大骨瓣手术方式在有些具体的患者中已经不再使用，取而代之的是个体化的手术途径。锁孔手术在某些脑肿瘤、颅脑外伤、脑血管病已得到应用 ［1～3］ ，并取得较好的临床效果。
与传统的开颅方式相比，锁孔手术有创伤小、手术时间短、出血少、术后恢复快的特点，同时，随着显微镜及神经内镜的应用，使手术中对正常组织损伤明显减少。但由于手术骨窗小、显露不充分，对手术适应证的选择、手术者的手术技巧有着较高的要求 ［1］ 。
对于手术适应证的选择我们有如下体会:（1）患者术前的意识状态不能太深，不能有瞳孔改变，最好能配合基础全麻，这样手术时间明显缩短，术后患者恢复快。本组使用气管插管全麻患者，手术后痊愈时间较基础全麻明显延长。（2）手术时机是选择疾病的早期，对于预计有病情改变的患者，选择锁孔手术要慎重。我们的体会是血肿形成时间最好是12h以后，这时血肿基本定型，出现血肿增大的可能性小，有利于手术清除血肿，达到充分减压、及早恢复功能的目的。（3）手术定位准确，随着CT的广泛应用，对于血肿定位已非常准确。但我们要提出的是切口和骨窗位置，一般选择血肿最多一层为中心，但有些外伤骨折线位于脑膜血管走行部位的，应考虑出血点位于该处的可能，骨窗选择应尽量接近。同时，应该注意的是有些颅底的血肿，骨窗应接近颅底为宜。（4）手术清除硬膜外血肿时，对于硬膜表面的血肿，不必完全清除，特别是接近大的血管、蛛网膜颗粒的，以免出血，造成止血困难;术中悬吊硬膜，笔者建议于硬膜打开一小口，放置半管引流，这样可以使血性脑脊液外流，引流更加充分。对于脑内血肿，手术不必完全清除，以免出血，放置引流管应位于腔内，以利于术后复查，残留血肿者注射尿激酶。高血压患者，术中注意控制血压。
锁孔手术使用存在着较多局限。首先是手术野的显露较为局限，对手术者的手术技巧要求较高。同时由于颅内血肿患者均有颅高压症状，因此，手术前一定要周密思考，审慎制定手术方案。
尽管如此，由于锁孔手术有着微创、出血少、术后恢复快的特点，只要是手术适应证掌握严格，手术操作适当，锁孔手术是治疗某些颅内血肿的最佳选择。
参考文献
1 周易，敖祥生，黄星.锁孔开颅显微手术治疗颅内病变73例.中国临床神经外科杂志，2004，9:6-7.
2 Weir BK，Fukushima T.Comments on transorbital keyhole approach to anterior communicating artery aneurysms.Neurosurgery，2001，48:347-352.
3 曹作为，史可珊，金虎，等.神经内镜辅助锁孔手术治疗颅内深部病变.中国临床神经外科杂志，2004，9:1-3.
（编辑刘 静）
作者单位:410003湖南长沙解放军第163医院神经外科（中南大学湘雅医院神经外科在职研究生）
410078中南大学湘雅医院神经外科