点击显示 收起
【摘要】 目的 减少胆囊切除手术的并发症。 方法 总结了近十年来我院857例单纯胆囊切除术中7例胆管损伤的经验教训（其中2例由外院转入），探讨胆总管和肝总管损伤的原因，胆管损伤的预防及治疗。 结果 经总结我院近十年来胆总管损伤的发生率为0.82%（其中2例由外院转入），术中发现胆管损伤的3例，即刻行胆道重建术。其中1例行胆总管端端吻合术，1例行肝总管修补术，1例行肝总管十二指肠端侧吻合术。4例未及时发现胆管损伤者，1例因胆总管未完全离断行胆总管端端吻合术，2例行胆管空肠Roux-en-Y式吻合术（胆总管空肠吻合2例，肝总管空肠吻合1例，左右肝管空肠吻合1例）。1例因胆总管被缝扎，剪除缝扎线后放置T管支撑引流。 结论 胆囊切除术的关键在于术者对局部解剖的辨认和对肝门处胆管解剖变异的识别能力。
关键词 胆囊切除术 胆管 手术后并发症
随着开展胆囊切除手术医院范围的日益扩大，术中肝外胆管损伤逐渐增多。胆囊切除术中，胆管损伤的主要原因是施术者技术操作不当和缺乏及时发现胆道解剖变异或局部解剖关系改变的能力。胆管损伤如未及时发现和妥善处理将会引起严重后果。现将我院10年来治疗7例胆管损伤的教训总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组7例，其中由外院转入者2例，占我院857例胆囊切除术的0.82%。急诊手术2例，择期手术5例，均发生于单纯胆囊切除术中。术中发现胆管损伤者3例，当即行胆管修补术或在外引流基础上重建胆道。术中未及时发现者4例，均在术后3～5d内出现黄疸、发热和胆汁渗漏。其中2例发生急性弥漫性腹膜炎。4例再次手术时间间隔平均为44天（3～240天）。
1.2 损伤的部位和类型 胆总管上段损伤1例，胆总管下段损伤3例，肝总管损伤2例，左右肝管汇合处损伤1例。7例中有3例系胆管侧壁损伤（超过胆管壁直径50%的2例，<50%的1例），3例完全离断，1例完全缝扎伤。
1.3 治疗与结果 术中发现胆管损伤的3例，即刻行胆道重建术。其中1例行胆总管端端吻合术，1例行肝总管修补术，1例行肝总管十二指肠端侧吻合术。4例未及时发现胆管损伤者，1例因胆总管未完全离断行胆总管端端吻合术，2例行胆管空肠Roux-en-Y式吻合术（胆总管空肠吻合2例，肝总管空肠吻合1例，左右肝管空肠吻合1例）。1例因胆总管被缝扎，剪除缝扎线后放置T管支撑引流。本组中6例经2～7年随访均无临床症状及胆管梗阻表现，另1例仍在治疗中。
2 讨论
2.1 胆总管和肝总管损伤的原因 本组中有6例（85.7%）损伤在肝总管或胆总管。分析其原因可能为:（1）术者本身操作不熟练，手术中急于处理胆囊动脉出血以致损伤或误扎肝总管或胆总管。本组中1例（16.7%）因胆囊动脉出血，反复止血过程中钳夹损伤胆总管，幸于术中及时发现，但胆总管已大部离断。遇有此类情况，常采用中、食指伸入小网膜孔与大拇指对合指压法控制出血。此外，术中强力牵拉胆囊，改变了肝外胆管的正常解剖关系，结扎胆囊管过程中亦易误伤肝总管和胆总管。（2）解剖变异，胆囊管过短或胆囊与肝总管之间有紧密粘连，牵引胆囊时可使胆总管酷似胆囊管，造成误扎。本组中1例术中见胆囊颈部巨大结石嵌顿，其远端有一直径0.5cm之“胆囊管”，向远端分离过程中发现此管过长，遂引起术者警惕，取出嵌顿结石后见胆囊颈管消失。由于发现及时，仅伤及肝总管浆膜层，行肝总管修补术后恢复良好。
2.2 胆管损伤的预防 胆囊切除术中胆管损伤的并发症是严重的。肝门处胆管常有各种不可预测的解剖变异。胆囊切除术中的关键步骤是术者对胆囊三角的辨认和解剖。为防止胆管损伤，在解剖出胆囊管后应对胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系仔细辨认。分离出的胆囊管只结扎半个结，暂不切断。这样即可防止胆囊细小结石滑入胆总管，又可避免在识别错误的情况下误伤胆管。待完全游离出胆囊，再次确认胆囊三角处三者的关系后切断胆囊颈管。在游离胆囊时，应尽量避免做大块结扎切断以免误伤肝管及副肝管。每次切断组织时均需仔细辨认管腔结构或有否胆汁溢出。只要在初次确认胆囊管的解剖关系时做到认真、仔细，误扎的发生率应低于结石滑入胆总管内的发生率。
2.3 胆管损伤的治疗 损伤后进行修复的时间对预后起着决定性的作用。本组有3例于术中发现胆管损伤，立即重建胆道，效果良好。对早期发现胆管壁部分损伤可用3-0铬制肠线进行修补。对胆管大部或完全离断者行端端吻合时应采用血管吻合材料进行无损伤的端端吻合。在吻合部上（或下）段另行开口放入T管，使其水平臂超过吻合部，且使T管外径与吻合处的胆管内径相匹配，不仅可起到良好的支撑作用，还可防止胆汁渗漏。胆管吻合时必须对合黏膜，间断外翻缝合后，轻轻注水无泄漏即可。腹腔内放置负压引流管。T管放置时间以6个月为理想，这样可减 少胆管吻合部再狭窄的机会。
胆管端端吻合要求狭窄段较短，吻合部无张力，供吻合的胆管其内径至少要在8mm以上。而晚期发现的胆管损伤符合上述条件的甚少。手术后数周至6个月以内的患者多继发有手术后的胆管周围炎症反应、纤维化和管腔闭塞，给寻找、分离胆总管下段带来极大困难，有时甚至需要分离十二指肠及胰头部。此时，行胆管端端吻合术难度大且危险性高，应根据乳头及远端胆管的通畅情况区别对待。对远端组织结构已遭破坏、无法游离者行胆管消化道重建术较好。
有些学者尝试对胆管损伤半年以上而胆总管远端通畅、狭窄段较长的病例，采用自体大隐静脉补片移植肝外胆管成型术治疗胆管损伤。术中纵行剖开胆管狭窄处，取略大于缺损面积的大隐静脉片，内膜面朝向管腔贴覆于缺陷处，以细丝线或无创线行静脉补片胆管臂间断缝合，于缺损远端切开胆总管放入T管，其水平臂最好能超过缺损处1cm，6个月后拔除T管，可取得良好治疗效果。
（编辑周 雷）
作者单位:273206山东省泗水县第二人民医院
150001黑龙江中医药大学附属二院