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【摘要】 目的 探讨施行跗骨前部楔形截骨术在治疗脊髓灰质炎后遗症马蹄高弓足畸形的疗效。 方法 总结1995年以来收治13例脊髓灰质炎后遗症高弓足畸形16足治疗的临床资料。男8例，女5例，右足9例，左足7例，共16足，其中双足畸形3例。 结果 13例均施行跗骨前部楔形截骨术，随访14个月～5年，足外观畸形纠正，足胼胝消失。 结论 跗骨前部楔形截骨术恢复了足的三点负重关节，足弓高度降低，纠正足下垂，增加了足的稳定性，缓解了症状，是治疗脊髓灰质炎后遗症马蹄高弓足畸形有效方法。
关键词 跗骨前部楔形截骨术 马蹄高弓足 治疗
我院从1995年7月以来，对脊髓灰质炎后遗症马蹄高弓足畸形13例共16足施行了跗骨前部楔形截骨术，纠正了畸形外观，改善了足部功能，获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者13例，男8例，女5例，右足9例，左足7例，共16足，其中双足畸形3例。合并轻度内翻7足，轻度外翻3足，年龄13～20岁，平均15岁。患病时间9～18年，平均13年。3例术前曾做下肢均衡手术。单纯做跗骨前部楔形截骨者4足，同时做辅性手术、跟腱延长、跖筋膜切断12足，腓骨肌移位1足。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患肢上充气止血带。先行跟腱延长、跖筋膜切断，解除后足下垂的因素。然后足背屈，必要时可松解后踝关节囊，将距骨体与鞍状关节面充分纳入踝穴。足背中线做纵行切口，起于舟距处，止于第三跖骨基底远侧，切开皮肤，将伸长肌腱及足背动脉牵向内侧，其余伸趾肌腱牵向外侧，纵行切开骨膜及关节囊，沿骨膜下向两侧剥离显露出足舟骨，3块楔骨及骰骨，此时注意保护足背内侧血管和神经分支，然后按设计要求作第一截骨线，在舟骨和骰骨中点横形截骨，方向几乎与骨面垂直向下达跗骨底部。第二截骨线位于第一截骨线以远楔骨与骰骨处，根据所需的距离，做一上宽下窄楔形截骨，取出骨块后，前足抬起，截骨面自然靠拢，畸形的足外观得到纠正。
1.3 术中注意事项 （1）截骨面勿通过跟骰关节面;（2）如做跟腱延长时则行长腿石膏固定膝呈屈曲位;（3）石膏固定10周，骨愈合后可负重行走。
2 结果
术后对本组进行随访14个月～5年，平均2年7个月。根据骨性愈合后，足外观畸形纠正的程度，足胼胝是否消失，根据在单位时间内行走一定距离（2000m/30min）是否疲劳和足痛，将其分成优、良、差三级。优:外观畸形得到纠正，跖距角<25°，行走2000m/30min患足不疼痛、不疲劳，已获得骨性愈合，足底胼胝消失。良:遗有轻度高弓，马蹄消失，跖距角在25°～35°，行走2000m/30min患足轻度疼痛，感到疲劳，已获得骨性愈合，足底有胼胝残面。差:畸形外观虽有纠正，跖距角>25°，行走时容易疲劳和疼痛，足胼胝存在，功能与术前相比无明显改善，截骨面愈合不良。根据以上标准评定优13足，良3足，优良率100%。
3 讨论
马蹄高弓足的形成原因为:足背侧肌的麻痹或肌力减弱，由于肢体缩短，长期用前足行走，代偿肢体短缩。小腿腓肠肌、比目鱼肌（跟腱）挛缩，加之足的内在肌瘫痪与跖筋膜挛缩，X线侧位片表现为前、后足均呈下垂状，跖距角（前足下垂角）>35°（第一跖骨轴线与距骨轴线相交所得角，正常15°～35°）。本组手术前跖距角为37°～83°，平均矫正27°。关于后足畸形的矫正，笔者认为:只要在跗骨前部楔形截骨的基础上辅以跟腱延长，跖筋膜切断术，使足强力背屈，即可得到满意的矫正效果。
纠正高弓足畸形的方法很多，如跗间关节楔形截骨（Wedge-Tarseetong），即二关节固定术，使距骨跟骰之间关节融合，此法矫正跖距角20°左右，如加大矫正角度，需将全部舟骨切除和1、2、3楔骨和骰骨和后部大半切除，因此缩短了足的长度。Mcelvenny和Caldwell作第一跖跗关节截骨融合术来纠正畸形，此术显然能纠正第一跖骨头下沉畸形，但无助于纠正第五跖骨头下沉畸形，并且术后做第二、五跖骨头负重加大，因此产生足痛或胼胝。Japas提出在高弓的顶点做“V”形截骨，自高弓顶点向两侧扩大截断高弓之后，将高弓的前半足推向下，这样无骨块可取除，因此不影响足的长度。此方法仅适用于6～10岁儿童，通过X线观察，高弓足畸形的焦点是纵弓的高度增加及跖距角加大，前足下垂，而纵弓畸形的最高点恰恰在舟楔关节处。因此在此处进行截骨，能最大限度的矫正畸形角度，故跗骨前部楔形截骨术，切除的骨质少，矫正畸形也较彻底，是合理的截骨方法。
跗骨前部楔形截骨术，有效地恢复了足的三点负重关节，使足的负重力合理地分布在患足的底面，足底与地面的接触面较术前增大，足弓的高度降低，前足下垂得到了纠正，足的长度非但没有缩短，反而略有延长，足的稳定性也有所增加，减轻了足的疲劳程度，足的疼痛和足底的胼胝也随之减轻和消失。术前测量跟骨下缘最低点与第一跖骨头最低点的连线术前平均为128.4mm，术后平均长度为135mm。测量跟骨下缘最低点与第五跖骨头最低点的连线术前平均长为123.5mm，术后平均长度为126.6mm，此足以证明跗骨前部楔形截骨术对足的长度是有增加的。
（编辑建 伟）
作者单位:844200新疆喀什疏勒县陆军第12医院外二科