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类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是临床常见病，主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、功能下降。目前治疗方法很多，本文分别从病因、发病机制、治疗方法等方面对近几年来中西医结合治疗类风湿性关节炎进展情况综述如下，以飨同道。
1 病因及发病机制
现代医学认为免疫异常是RA发病的关键，祖国医学认为其属于痹病的范畴。郑福增 ［1］ 历代医家多宗《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”之言。朱良春教授提出患者先有阳气亏虚的因素，病邪遂乘虚袭踞经络，气血为邪所阻，壅滞经脉，留瘀于内，深入骨髓，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，肿瘤以作。娄多峰教授提出顽痹的病因病机概括为“虚”、“邪”、“瘀”三个字。焦树德教授提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”是痹的总的病因病机。谭亚菊 ［2］ 现代医学认为RA是一种原因不明的自身免疫性疾病，禹旭 ［3］ 认为其发病的主要机制是由免疫介导的反应。中医学认为气虚、血瘀、湿阻为贯穿本病始终的3个重要病理因素。屈汉寅 ［4］ 认为其病因为风寒湿邪所致。黄常寨 ［5］ 其发病机理尚不清楚。魏勇 ［6］ 认为本病由风寒湿邪侵袭致气血不通，筋脉失养而成。张忠群 ［7］ 认为RA多由于人体气血阴阳虚损，卫外不固，加之气候、环境、过劳等因素影响，导致风寒湿热之邪乘虚而入，阻滞经络，久之成痹。潘成学 ［8］ 认为其多为机体阴阳气血不足、风寒湿热之邪乘虚侵袭，以致气血痹阻而发病。朱登成 ［9］ 认为其病因为外感风、寒、湿、热之邪，其病机为外邪留滞关节内，致气血不畅，经络不通。陈超 ［10］ 认为气血受阻，经脉壅滞，凝涩不通，或郁久化热，为本病主要病机。蒋国连 ［11］ 认为肝脾肾亏虚，卫外不固是该病发生的主要原因。张占铸 ［12］ 认为RA是一种原因不明的关节周围组织的以非感染性炎症为主的慢性全身性疾病。
2 治疗概况
2.1 分型论治 （1）谭亚菊 ［2］ 、施旭光 ［13］ 、魏勇 ［6］ 主张风寒湿阻型用乌头汤加减;制川乌、麻黄、白芍各10g，生黄芪30g，桂枝10g，威灵仙10g，鸡血藤20g，甘草6g。水煎服，每日1剂。风湿热郁型用白虎桂枝汤加减:生石膏（先煎）30g，知母10g，桂枝10g，海桐皮10g，防己10g，桑枝30g，忍冬藤20g，生地黄10g，甘草5g。水煎服，每日1剂。痰瘀互结型用桃红饮加减:桃仁、红花、当归、川芎各10g，威灵仙15g，地龙10g，制南星15g，乌梢蛇10g，甘草5g。水煎服，每日1剂。久痹体虚型用独活寄生汤加减:独活、防风、秦艽各10g，黄芪30g，当归10g，白芍10g，桑寄生30g，牛膝10g，熟地黄12g，甘草5g。水煎服，每日1剂。谭亚菊 ［2］ 西医治疗:甲氨蝶呤肌肉注射，每次5mg，每周1次。3周为一疗程，2个疗程后观察疗效。治疗110例患者，2个疗程后临床控制25例，显效48例，有效34例，无效3例。总有效率98.2%。施旭光 ［13］ 西医治疗:甲氨蝶呤2.5mg/次，隔天服1次。112例患者中，经治疗后近期控制25例，显效48例，有效36例，无效3例，总有效率97.3%。魏勇 ［6］ 用炎痛喜康20mg/d，关节痛止即停服;强的松10mg，早8点顿服，应用8周，雷公藤总苷20mg，每日3次，坚持服用1年。治疗118例中，近期控制20例，显效58例，有效35例，无效5例，有效率为95.76%。（2）芦建明 ［14］ 主张:风寒湿痹型用乌附麻桂姜辛汤加减;制川乌、制附子、麻黄各6g，桂枝、威灵仙、熟地各10g，当归12g，白芍15g，细辛5g，炙甘草3g。风湿热痹型用白虎汤加减:生石膏、白芍、桑枝各20g，知母、地龙、当归、桂枝各10g，忍冬藤30g，生地15g，生甘草5g，莶草12g。痰瘀郁痹型:用活络效灵丹合二陈汤加减:丹参15g，当归、赤芍、制胆星各10g，五灵脂、制乳香、制没药、全蝎、皂角刺、陈皮各6g，白僵蚕、制半夏各9g，茯苓12g，防风6g，桂枝、川芎、当归各10g，黄芪20g，秦艽、独活各9g，鸡血藤、伸筋草各30g。以上中药每日1剂，水煎服。2个月为一疗程。治疗2～3个疗程。另用甲氨蝶呤，每周1次口服，第1周5mg，第2周7.5mg，第3周10mg，然后维持6周左右，再逐渐减量，叶酸片5mg，每日1次口服，莫比可7.5mg，每日1次口服，关节疼痛消除后可停服，一般服15天左右。治疗56例，临床治愈14例，显效28例，有效13例，无效1例，总有效率98.2%。
2.2 对症治疗，主方加减 （1）李岩 ［15］ 自拟补肾蠲痹汤加减:补骨脂、狗脊、炒杜仲、川断各15g，羌活、独活各10g，制川乌、制草乌各3g，防己6g，木瓜12g。每日1剂，水煎2次取汁600ml，分3次温服。连服20剂为一疗程，停药5天再行下1个疗程，2个疗程后停药观察。中药穴位贴敷:白芥子、醋元胡各30g，细辛、羌活、乳香、没药各10g。粉碎过80目筛，装瓷缸中备用。临用时取药末（每穴3g），陈醋调膏摊于4cm×5cm的塑料薄膜或敷料上，贴于腧穴，胶布固定，3h左右去药，每10天贴1次，连贴3次停药5天，疗程与内服同步。西药:萘普生胶囊，每次0.2g，每日2次，饭后服，疗程同前。胃、十二指肠溃疡患者可改服肠溶阿司匹林片，每次0.9g，每日3次口服。治疗200例中治愈36例，好转146例，未愈18例，总有效率为91%。（2）朱登成 ［9］ 以防风汤、独活寄生汤、乌头汤和人参白虎汤加减:川乌、草乌各6g，寻骨风15g，独活15g，羌活15g，防风12g，桂枝10g，桑枝10g，秦艽12g，威灵仙12g，黄柏10g，红花6g，川木瓜15g，薏苡仁30g。加减法:气虚者去黄柏、薏苡仁，加川芎10g，鸡血藤30g，当归12g。湿重者加药煎汤熏洗:生草乌、生南星、生半夏、桑枝、艾叶各30g，生附子15g，每日1剂外洗。开始每味药每日各6～9g，每3～5天各增加3g，最大剂量为30g，待症状完全控制后，再随症调整中药的味数和剂量。西药:①阿司匹林小剂量2g/d，以止痛为主。足够量4～6g/d;②消炎痛50mg，每晚8时服1次，作用时间长;③泼尼松一般始量为5～10mg/d或根据病情可短期给予最大剂量，然后减到足以控制滑膜炎的最小剂量，维持量不应大于每天75mg;多数患者可在4天～1周内完全停药。实验室检查结果正常者62例，占79.49%;临床症状减轻，功能基本恢复，血沉正常或偏高，类风湿因子转阴16例，占20.15%。（3）吴俊荣 ［16］ 用中药自拟方加减:雷公藤15g（先煎），青风藤30g，红藤15g，黄柏15g，公英12g，白芍12g，金银花15g，土茯苓3包，甘草6g组成。水煎服，日1剂。1个月为一疗程。西药:①NSAIDSs类药物如扶他林、萘普生等以消炎止痛;②SAARDs类药物如MTX、CTX、爱若华等;③内脏受累严重及急性期糖皮质激素合理应用及局部关节腔注射;④其他药物:补钙及其他。结果，有效率达85.7%，病程1年以下者显效率达100%。（4）屈汉寅［4］ 将63例患者随机分为两组，即中西医结合组（治疗组）32例和西药组（对照组）31例。治疗方案:治疗组:中药基本方加减，黄芪40g，桂枝、木瓜各12g，续断、白芍、防己、秦艽各15g，桑寄生、杜仲各20g，生地黄30g，全蝎、甘草各10g，蜈蚣2条。每日1剂，水煎服。另予诺德伦400mg，每日1次口服，1个月为一疗程，重者可连续治疗3个疗程，治疗期间停用其他药物。对照组:诺德伦，每次200mg。两组疗效比较，P<0.05，差异有显著性。（5）黄常寨 ［5］ 专方:苍术60g，当归60g，川芎60g，桑寄生60g，炮山甲60g，制乳没各30g，全虫30g，骨碎补15g，淫羊藿35g，生甘草30g，制马钱子300g。将以上12味药低温干燥，共研细末，过80目筛，炼蜜为丸，每丸重3g。每晚睡前服1丸。同时配合巯甲丙脯酸12.5～25.0mg，每日3次。1个月为一疗程，连服3～6个疗程，每疗程间隔5日。治疗120例，其中痊愈14例，显效75例，有效28例，无效3例，总有效率97.5%。（6）张忠群 ［7］ 将93例患者随机分为两组。治疗组56例，对照组37例。治疗方法:对照组布洛芬片0.5g，每日3次口服，有消化性溃疡者改用普热息痛片0.3g，每日4次口服，甲氨蝶呤片10mg，每周1次口服。治疗组在对照组用药的基础上，加用自拟补肾除汤加减:补骨脂10g，川续断20g，杜仲15g，怀牛膝15g，伸筋草30g，千年健15g，制附片9g，土鳖虫12g，白芍12g，生薏苡仁30g，鸡血藤30g，乌梢蛇15g，僵蚕12g，羌独活各10g。每日1剂，水煎，头两汁混合后分2次温服，第3汁适当多加水，进行熏洗或泡手脚。经统计学分析，两组疗效差异有非常显著性（P<0.01）。（7）潘成学 ［8］ 认为治宜祛风湿通关节、补气血、补肾阴。风湿Ⅰ号:乳香、制马钱子、全虫、防风等中药磨碎掺匀后装入空心胶囊即成。风湿Ⅱ号:当归、红花、白芥子等磨碎制成。风湿Ⅲ号:牛膝、僵蚕、麻黄、乳香等按比例磨碎掺匀装入空心胶囊制成。补气血中药汤加减:人参10g，当归15g，黄芪15g，黄柏20g，薏米20g，生石膏20g，熟地15g，知母20g，川芎15g，附片10g。以黄酒2两为引子，先从小剂量口服风湿Ⅰ号（每次8粒，每日2次），逐渐加量至每天36粒（或患者最大耐受量）以祛风祛湿通关节，然后加服补气血中药汤每日1剂共15天，以补气血，继之口服六味地黄丸2周以补肾。对年老体弱者或口服风湿Ⅰ号出现抽搐严重者可给予风湿Ⅲ号代替之。服中药期间忌生、凉、茶、甜、腥、同床。对于关节疼痛严重者，可用风湿Ⅱ号与白酒，松节油混合均匀后装入布袋中放在患者关节处，每日2次，布袋上面可放一热水袋以增强疗效。常规口服维生素B、维生素C、萘普生、转移因子3U每 周2次皮下注射，发热者可给青霉素800万U静滴。168例中经1个疗程治疗后显效52例（31.0%），有效100例（59.5%），无效6例（9.5%）。（8）张占铸 ［12］ 研制黄藤汤，加小剂量甲氨蝶呤治疗该病，治疗20例均达到疗效。治愈4例，显效15例，有效1例，每月查血尿常规、肝功、肾功，治疗期间有轻度胃痛，恶心、稀便6例，肝转氨酶略高2例，余均无异常。
2.3 中成药治疗 （1）禹旭 ［3］ 中药治疗:黄芪注射液40g，加川芎嗪注射液200mg，静脉滴注，每天1次，15天为一疗程。根据病情治疗2～4个疗程，疗程间隔5～7天。同时给予正清风痛宁片，每天120～240mg，分3次口服。西药治疗:双氯灭痛25mg/次，倍他米松0.5mg/次，均为每日3次。用药1周后，倍他米松可减少0.5mg，每日2次;再用1周后，以0.5mg/d维持至症状完全消失或基本控制。1个月为一疗程，观察1～2个疗程。84例中经治疗1～2个月，近期控制38例，显效23例，有效11例，无效12例，有效率为85.7%。（2）蒋国连 ［11］ 根据中医“急则治标，缓则治本”和“标本兼治”的原则，用通痹丸及乌头胶囊配合口服维生素类、钙片治疗RA200例，通痹丸药物组成:制附子、生熟地黄、羌活、独活等25味中药组成。乌头胶囊药物组成:制马钱子、乳香、没药、片姜黄等8味中药组成，上述诸药按比例扩大剂量后过120目筛装胶囊，每粒重0.5g，常规服用维生素类、钙片，通痹丸每次2丸，每日3次，乌头胶囊每次3粒，每日2次，饭后30min温水送下，病情缓解期停服乌头胶囊，余药服法同前，轻者1个月为一疗程，重者3个月为一疗程，孕妇忌服。总有效率95%。
2.4 脉冲疗法 陈超 ［10］ 用甲氨蝶呤脉冲疗法，同时中药辨证施治32例，其中风寒湿痹型10例，风湿热痹型16例，寒热瘀杂型6例。甲氨蝶呤5mg加入质量分数5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次，7天为一疗程，使用1～4个疗程，每疗程间隔3～5天，疗程间复查肝功能、白细胞等。使用甲氨蝶呤2个疗程未见好转者加用雷公藤多苷片20mg，每日3次口服。有18例患者使用了雷公藤多苷片，占56.25%。金诺芬（瑞得）6mg，每日1次口服。青霉素3.84g加入质量分数5%葡萄糖液500ml中静脉滴注（本组32例均无青霉素过敏），每日1次，连续使用2周。若有明显疼痛则使用非甾体类抗炎药如芬必得、消炎痛等，局部外用扶他林软膏，疼痛缓解即停用。除4例入院时已用激素者继续口服原剂量并逐渐减至最低维持量外，余均未用激素。中医疗法:风寒湿痹者用寒湿痹方;湿热痹者用白虎桂枝汤合四妙丸;寒热瘀杂者用桂枝芍药知母汤合桃红饮。每日煎1剂，分2次服，连续10天为一疗程，服用1～4疗程。32例中显效10例，占31.25%;有效22例，占68.75%;总有效率为100%。
3 启示
中西医关于RA的病因及发病机理认识的结合点—现代医学对RA的病因及发病机制的阐述迄今尚未完全明确。现代医学治疗RA中有两类药疗效是肯定的;一类是免疫抑制剂（细胞毒素药物）;第二类是类固醇激素（当然后者也具有免疫抑制作用）。中西医结合法治疗RA的思路和方法:一旦确诊为RA且病情进展严重者，即早期应用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）配合非甾体抗炎药，以缓解病情，同时配合中医药辨证施治，可明显提高疗效。
参考文献
1 郑福增.中西医结合治疗类风湿性关节炎的思考.河南中医学院学报，2004，19（111）:13-15.
2 谭亚菊，陈静.中西医结合治疗类风湿性关节炎.河北中医，2000，22（3）:222.
3 禹旭.中西医结合治疗类风湿性关节炎84例.中医药临床杂志，2004，16（1）:57-58.
4 屈汉寅.中西医结合治疗类风湿性关节炎的体会.中医药信息，2002，19（5）:45.
5 黄常寨，王玉洁，胡水亭.中西医结合治疗类风湿性关节炎.中国民间疗法，2001，9（8）:11-12.
6 魏勇，张有建.中西医结合治疗类风湿性关节炎118例.河南中医，2004，24（5）:49-50.
7 张忠群，刘建明，宋群利.中西医结合治疗类风湿性关节炎疗效观察·国医论坛，2003，18（5）:66.
8 潘成学，周峰，庄孝红.中西医结合治疗类风湿性关节炎168例.黑龙江中医药，2002，（1）:24-25.
9 朱登成，王丽，牛淑梅，等.中西医结合治疗类风湿性关节炎78例.实用临床医学，2001，2（4）:125.
10 陈超.中西医结合治疗类风湿性关节炎32例.暨南大学学报（医学版），1999，20（6）:74.
11 蒋国连，刘殿君，王凤阁，等.通痹丸合乌头胶囊中西医结合治疗类风湿性关节炎临床观察.中医药学报，2000，5:19-20.
12 张占铸.中西医结合治疗类风湿性关节炎.实用中医内科杂志，2004，18（2）:127.
13 施旭光，杨经远.中西医结合治疗类风湿性关节炎疗效观察.福建中医药，1999，30（1）:3.
14 芦建明.中西医结合治疗类风湿性关节炎56例.实用中医药杂志，2004，20（6）:307.
15 李岩，吴积华.中西医结合治疗类风湿性关节炎200例.国医论坛，2000，15（6）:36.
16 吴俊荣，孟丽华.中西医结合治疗类风湿性关节炎56例.实用中西医结合临床，2004，4（1）:22.
（编辑小 南）
作者单位:351133福建莆田武警8710部队卫生科
武警8712部队卫生队
天津武警医学院微生物教研室
武警8720部队医院外科
武警8710部队医院内科