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【摘要】 目的 提高急性有机磷农药中毒（AOPP）后迟发性呼吸衰竭的抢救成功率。 方法 将1994年7月～2004年7月收治的102例AOPP患者中的10例迟发性呼吸衰竭进行综合治疗。 结果 经过积极综合治疗，病死率仍达60.0%。 结论 反复洗胃，早期足量使用阿托品，早期足量应用胆碱酯酶复能剂，及早气管插管或气管切开予呼吸机辅助通气，是治疗有机磷中毒后迟发性呼吸衰竭的有效手段。
关键词 急性有机磷农药中毒 迟发性呼吸衰竭 诊治分析
急性有机磷农药中毒（AOPP）是常见急症之一。AOPP经抢救，症状消失或减轻后，因猝发呼吸衰竭而导致死亡者近年有增多趋势。为提高抢救成功率，特将我院1994年7月～2004年7月抢救的102例AOPP中出现迟发性呼衰10例（9.8%）患者情况进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1994年7月～2004年7月抢救AOPP患者102例，经洗胃、应用阿托品及胆碱酯酶复能剂综合抢救后，病情一度好转，后转而猝发呼吸衰竭患者10例，男4例，女6例，年龄最小8岁，最大54岁，平均34.5岁。其中服用甲胺磷3例，2例约100ml，1例约150ml;服乐果30～120ml5例，其中3例>90ml;服氧化乐果2例约120ml。原有疾病:原有慢性阻塞性肺气肿2例，无急慢性器质性疾病8例。服毒至就诊时间:30min内3例，1h内5例，2h内2例。
1.2 诊断 该10例患者均有可靠的口服农药史，就诊时有典型中毒症状及体征。入院时昏迷8例，肺水肿7例，全血胆碱酯酶活性测定均<30%，心电图无特殊异常。分别于入院后4～72h发生呼吸衰竭，其中24h后发生7例。主要表现为:胸闷、气急、面色灰暗，进行性加重，继而呼吸浅速无力、发绀至呼吸衰竭、呼吸停止。发生前均已阿托品化，加大阿托品剂量无效。
1.3 治疗 全部病例在急性中毒时均予生理盐水洗胃，3例胃管保留24h以上反复冲洗。均采用阿托品治疗，首剂10～20mg静注，以后每5～10min即给药5～10mg，直至阿托品化，阿托品化所需剂量102～430mg，平均210mg。6例应用解磷定，每日1～2g静滴，用药1～3天。出现胸闷气急者立即:（1）小低浓度持续供氧（2～4L/min）;（2）中等剂量激素，地塞米松5～20mg静注，每4～6h给药1次，用1～3天;（3）呼吸兴奋剂持续静滴;（4）3例应用纳洛酮。呼衰、呼吸停止者立即气管插管，使用CS—Ⅱ呼吸机进行机械通气，必要时行气管切开，至自主呼吸出现并维持有效呼吸。
1.4 结果 抢救成功4例，6例死亡，病死率60.0%。
2 讨论
AOPP患者在胆碱能危象消失后出现不受解毒药物影响的迟发性外周呼吸衰竭，并由此导致死亡，通常与农药中三烷基硫代磷酸酯类杂质的毒性及有机磷神经毒作用中间综合征（IMS）相关。前者主要由杂质对肺的损害造成通气与换气障碍，表现与成人呼吸窘迫综合征类似，迟发性周围神经病变出现之前，以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减弱或麻痹为特征的一组临床表现 ［1］ 。它的发生机制可能与毒物本身对N 2 受体的直接阻断有关;也与乙酰胆碱大量蓄积引起神经—肌肉接头终板区持续去极化，即N 2 受体失敏有关 ［2］ 。
本组病例的特点:（1）自述胸闷气憋，呼吸困难。体检见呼吸短促，呼吸运动不协调、胸廓活动度减少，呈腹式呼吸，膈肌活动不良，反常呼吸;（2）呼吸节律始终整齐，不同于中枢性呼衰;（3）呼吸频率不快，微弱渐停，不同于ARDS;（4）呼衰发生前仍可见阿托品化，无出汗，瞳孔缩小，心率变慢和肺部音表现与反跳不同;（5）抗胆碱能药和复能剂治疗无效，抢救的主要手段是依赖人工机械通气。由此看来，本病例发生的迟发性呼吸衰竭的临床征象系由IMS引发的呼吸肌麻痹所致。
通过本组病例，笔者体会应尽早、反复多次洗胃，以防毒物吸收、再吸收，早期反复、快速足量使用阿托品，以减少呼吸衰竭、脑水肿发生。达到阿托品化后，减量应缓慢，以防反跳。胆碱酯酶复能剂也应早期、足量使用，这些皆为减少IMS发生的前提条件。一旦发生IMS，应立即气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。
参考文献
1 Senanayake N，KaraUiedde L.Neurotoxic effects of organophosphorous insecticides，An intermediate syndrome.N Eng J Med，1987，316（5）:761-763.
2 ZumkeuerM，Heissler HE，Dietz H.The effects of calcium antagonists on cerebral blood flow in rats.A comparision of nimodipine and flunarizine. Neurosurg Rev，1997，20（4）:259-262.
（编辑吴 莹）
作者单位:116105辽宁省大连市金州区第二人民医院