内镜下水囊扩张治疗十二指肠溃疡瘢痕性狭窄

    【摘要】 目的  探讨内镜下水囊扩张治疗十二指肠溃疡瘢痕性狭窄的临床疗效。 方法  内镜直视下应用Rigiflex TTS水囊扩张治疗十二指肠溃疡瘢痕性狭窄22例，幽门螺杆菌阳性均予根除，抗溃疡病药物治疗2个月，维持治疗16个月。 结果  扩张后胃镜均能通过狭窄进入十二指肠降部，临床症状缓解，随访6、12、18、24、30个月，症状缓解率分别为100%、95%、92.9%、91.7%、90%。扩张术后未坚持正规抗溃疡治疗复发率50%（2/4），明显高于坚持溃疡病治疗者的12.5%（1/8）。 结论  内镜下水囊扩张治疗十二指肠溃疡瘢痕性狭窄是一种简便、安全、有效的方法。

    关键词  十二指肠狭窄 水囊扩张

    Treating stenosis of duodenal ulcer by endoscopic water-balloon dilation

    Chen Zhe，Zou Youbao

     Department of Gastroenterology，Qinzhou First People's Hospital，Qinzhou535000.

    【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effect on the stenosis of duodenal ulcer by endoscopic water-balloon dilation.Methods Twenty-two patients with stenosis of duodenal ulcer were accepted the endoscop-ic dilation by using Rigiflex TTS water-balloon，the Helicobacter pylori have been eradicated in all patients，and all patients have accepted the treatment of anti-ulcer drug for2months and insisted for16months.Results After dila-tion treatment，gastroscope were able pass the stenosis and go down to the lower part of duodenum，the patients'clini-cal symptoms were relieved.The patients have been followed up for6，12，18，24and30months，the rate of symptoms relief were100%，95%，92.7%，91.7%，90%respectively.After dilation treatment，the recurrent rate of stenosis in the patients who did not insist on regular treatment of anti-ulcer drug（2/4）was much higher than those who have insisted on the regular treatment of anti-ulcer drug（1/8）.Conclusion Endoscopic water-balloon dilation is a sim-ple，safe and effective method to cure stenosis of duodenal ulcer.

    Key words duodenal stenosis water-balloon dilation

    十二指肠溃疡是临床常见病，其较为常见的并发症是十二指肠溃疡瘢痕性狭窄及胃排空障碍，临床症状主要表现为呕吐、腹胀、腹痛、胃潴留等。过去治疗十二指肠溃疡瘢痕性狭窄，通常采用外科手术治疗，但外科手术患者损伤大，痛苦、恢复慢、并发症较多。我科从2000年10月以来，采用内镜下水囊扩张治疗十二指肠溃疡瘢痕性狭窄22例，取得较好效果，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2000年10月开始，十二指肠溃疡瘢痕性狭窄进入观察。入选标准:有幽门梗阻症状，经正规抗溃疡治疗无效，内镜检查时球部变形狭窄，直径9.7mm的内镜（Olympus GzF-240）不能通过。下列情况除外:癌肿、活动期溃疡、活动性出血、患者拒绝气囊扩张治疗。本组22例，男16例，女6例;年龄36～72岁，平均49.5岁。患者均有长期溃疡病史，平均6.8～8.7年。临床表现:腹胀22例（100%），呕吐21例（95.4%），体重减轻21例（95.4%），腹痛19例（86.4%），震水音18例（81.8%）。

    1.2 材料 Boston公司Rigiflex TTS水囊扩张器，球囊直径分别为:8mm、10mm、12mm、15mm，球囊长8cm，导管长度180cm，均可通过2.8mm的活检孔道，球囊最大压力≤50PSI（1PSI=51.7mmHg）;Olympus EVIS-240型胃镜。

      1.3 方法 内镜治疗前，按幽门梗阻常规治疗，包括禁食、胃管抽吸减压、静脉应用质子泵抑制剂或H 2 受体拮抗剂、输液。内镜术前肌注山莨菪碱10mg，度冷丁50mg，安定10mg。将TTS球囊扩张器涂上润滑剂石蜡油，在内镜直视下，通过活检孔道把TTS球囊插入十二指肠狭段，使球囊中段横跨于十二指肠狭窄处，然后注入10ml水，使之压力达20～30PSI，持续2min后抽出囊内液体，间隔2～3min后重复上述步骤2～3次，然后结束扩张治疗根据狭窄的程度，选用不同直径TTS水囊，可逐渐换至15mm直径的水囊。扩张结束后，再行内镜检查，内镜能通过狭处顺利进入十二指肠降部为有效。观察有无出血、穿孔等并发症。术后禁食24h，然后予流质饮食逐渐过渡到半流质饮食及普通饮食。术后常规予抑酸（质子泵抑制剂或H 2 受体拮抗剂）、黏膜保护剂、止血、对症支持治疗。幽门螺杆菌（Hp）检测采用胃黏膜快速尿素酶试验、病理组织学、基姆染色C 14 呼气试验。如上述三者有1项阳性，在梗阻解除后用四联疗法治疗1周（洛赛克20mg，阿莫西林1000mg，克拉霉素250mg，枸橼酸铋钾240mg，每日2次）停药1个月后C 14 呼气试验复查Hp。出院后予洛赛克治疗2个月，继予法莫替丁维持治疗18个月。每2个月随访复查胃镜、X线钡餐1次。

    1.4 统计学方法 结果用Kaplan-Meier法。SPSS8.0统计软件进行分析。

    2 结果

    2.1 治疗次数 22例患者中21例接受1次Rigiflex TTS水囊扩张治疗，1例接受2次Rigiflex TTS水囊扩张治疗，间隔时间7个月。

    2.2 狭窄部扩张程度 22例患者扩张后，内镜均能顺利通过狭窄部进入十二指肠降部。

    2.3 术后症状缓解情况 所有患者在接受Rigiflex TTS水囊扩张后均能进流质饮食，1周后逐渐从半流质饮食过渡到普通饮食。所有患者幽门梗阻症状均消失。

    2.4 随访结果 22例患者水囊扩张术后定期随访，随访时间8～30个月，中位随访期22个月。在6、12、18、24、30个月随访期内，症状缓解率依次为:100%（22/22）、95%（19/20）、92.9%（13/14）、91.7%（11/12）、90%（9/10）。随访6、12、18、24、30个月，症状缓解率之间差异无显著性（P>0.05）。水囊扩张术后4例未能坚持正规抗溃疡治疗，其中2例溃疡复发，改正规治疗后治愈。正规抗溃疡治疗的仅1例复发，两者溃疡复发率差异有非常显著性（P<0.05）。2.5 并发症 水囊扩张术后22例均出现十二指肠黏膜撕裂伤，少量渗血，未见呕血、黑便及十二指肠穿孔等严重并发症。水囊扩张术后4h内所有患者均有中度以上腹痛，经对症处理均迅速好转。

    2.6 Hp情况 22例患者中20例（90.9%）Hp阳性，经1周四联疗法根除治疗后，复查Hp全部转阴。

    3 讨论

    胃出口梗阻包括两种类型:一种是由急性溃疡周围的十二指肠溃疡或幽门管溃疡水肿和炎症所致;另一种是由于长期慢性永久性纤维瘢痕形成出口狭窄，前者可经积极的内科治疗而好转，后者则不可逆转 ［1］ 。既往瘢痕形成所致的胃出口狭窄，传统的治疗方法是外科手术。但外科手术创伤大、恢复慢、并发症高，如倾倒综合征发生率5%～15%，吻合口溃疡1%～10%，术后20年转胃癌的发生率是正常溃疡的6～7倍 ［2］ 。，故患者不易接受。自1982年开始气囊扩张治疗胃出口梗阻以来，短期疗效达92%～100%，令人满意，但远期效果报道不一，16%～80%不等 ［3～6］ 。本组22例水囊扩张术后随访6个月、12个月、24个月、30个月，症状缓解率高达100%、95%、91.7%、90%，取得了较满意的短、中、远期效果，并且并发症极少，本组无一例发生大出血及穿孔。文献报道的球囊扩张术后远期疗效16%～80%，效果为佳。这可能与笔者进行了根除Hp治疗及坚持长程的维持治疗有关。文献报道Hp和胃酸是十二指肠溃 疡最重要的2个致病因子，根除Hp抑制胃酸分泌，可以治愈十二指肠溃疡 ［7，8］ 。因此，应强调水囊扩张术后根除Hp，坚持长程维持治疗的重要性。笔者体会，采用内镜下Rigiflex TTS水囊扩张治疗十二指肠溃疡瘢痕性狭窄时，应注意以下几点，可获得满意效果。（1）扩张水囊先细后粗，最大水囊直径不超过15mm为宜，以防穿孔。文献报道，穿孔并发症多发生于扩张胃出口至直径>15mm ［9］ 。（2）每根Rigiflex TTS水囊扩张器扩张时间2min，间隔2～3min，重复2～3次。（3）扩张完，常规插入内镜检查狭窄部扩张效果及有无出血、穿孔等并发症，以内镜能顺利通过原狭窄部到达十二指肠降部为佳。（4）术后坚持正规的抗溃疡治疗和长程维持治疗，对Hp阳性者要采用有效的根除治疗方法。内镜下水囊扩张治疗十二指肠溃疡瘢痕性狭窄方法简便安全、疗效满意，对复发者可行再次扩张治疗，是治疗十二指肠溃疡瘢痕狭窄的首选方法，对扩张不满意者再考虑手术治疗。

    参考文献

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    9 韩跃华.上消化道内镜检查的并发症.胃肠病学动态，2002，3（1）:36-40.

    （编辑小 南）

    作者单位:535000广西钦州市第一人民医院