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【摘要】 目的 探讨在末节以远指体离断再植中仅吻合1条动脉的断指应用改进放血疗法的临床效果。 方法 对末节以远指体仅吻合1条动脉的断指采用甲床渗血—甲床指骨渗血—侧切口渗血三步放血,结合生理性抗凝和必要时肝素静推的综合疗法,共治疗断指28例28指,并随机抽取以前用传统放血疗法治疗的同类断指27例27指作为对照组。 结果 经χ 2 检验,两种疗法比较差异有显著性。 结论 改进后的放血疗法疗效明显优于传统的放血疗法。
关键词 断手指 断指再植 方法 改进
在末节以远指体离断的再植中,经常遇到无法通过显微血管吻合的方式建立静脉回流的断指病例,此类断指通常需要通过放血疗法来帮助其建立静脉回流。我院在2003年3月~2004年4月间应用改进后的放血疗法治疗此类断指28例28指,成活25指,成活率达89.3%,疗效明显高于传统放血疗法 [1] ,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2003年3月~2004年4月间此类断指28例28指,应用改进后的放血疗法治疗作为应用组;抽取2003年3月以前经传统放血疗法治疗的同类断指27例作为对照组。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 臂丛阻滞麻醉,常规消毒,铺无菌单,按常规方法对断指远近端进行清创,标记待吻合的动脉和神经,有2条者最好都标记,同时拔除远端指体甲板,按损伤情况适当短缩指骨,冠状面离断者 [2] 用逆行法再植,先显露血管,吻合动脉,然后固定,最好缝合皮肤。非冠状面离断者(包括横形、斜形指尖离断等)都行顺行法再植,即先固定指骨,缝合背侧皮肤及甲床,然后吻合动脉,最后缝合掌侧皮肤。
1.2.2 术后处理 第1阶段(0~2天):甲床渗血式放血,依靠甲床渗血来保证回流,在甲床常规放置肝素盐水棉球湿敷,15~30min更换1次,常规抗感染、抗凝、扩血管治疗,重点在根据人体生理情况,早8点时输低分子右旋糖酐500ml,晚12点时输低分子右旋糖酐500ml,罂粟碱按小时肌注。第2阶段(2~5天):甲床指骨渗血式放血,此时单纯依靠甲床放血已不能保证回流,可于甲床背侧做纵切口切至指骨造成创面渗血,仍用肝素盐水棉球湿敷,30~60min更换1次,继续同前“三抗”治疗,注意4~5天时放血较为困难,除应在局部搔刮指骨造成新的创面外,可于夜间静推1次肝素(0.9%盐水20ml+肝素6250U)以促进放血。第3阶段(5~7天):侧切口放血,于血管吻合对侧皮肤做长0.5cm,宽0.2cm梭形切口,仍用肝素盐水棉球湿敷,1~2h更换1次,继续“三抗”治疗,注意罂粟碱减量,此时指体回流已部分或全部建立,放血较为困难,可视情况推注1~2次肝素来促进放血,其中1次要放在夜间。一般于6~7天时循环已完全建立,第8天停止放血,进入观察阶段,低分子右旋糖酐减量,仍放在夜间输注。第10天停止输液,断指成活。
2 结果
两组疗效比较,见表1。
表1 改进后放血疗法与对照组疗效比较 (略)注:χ 2 >3.84,P<0.05,两者比较差异有显著性
3 讨论
3.1 末节以远指体离断再植的传统放血治疗 随着显微外科技术的发展和普及,末节以远指体的离断再植,如指尖的离断再植 [3] 、末节冠状面离断再植、指端组织块的离断再植 [4] 已可见报道。在末节以远指体离断的再植中,静脉回流的建立是一个相对困难的问题,虽然有多种方法可供采用,如吻合指腹静脉、动—静脉转流、吻合双侧动脉等。但在临床再植中,由于受到诸多因素的制约,总有一部分病例必须依靠放血疗法来帮其建立静脉回流。传统的放血疗法是断指在吻合1条或2条指动脉,通过拔甲或做侧切口放血5~7天,同时行“三抗”治疗和亚肝素化治疗。在实践中,笔者体会到传统的做法有以下几方面弊端:(1)单纯拔甲或做侧切口放血,任何一种都很难放至5~7天,常有在中途因放血不畅而坏死的病例;(2)平常的大输液抗凝治疗不符合血流动力随时间而改变的特点;(3)全程亚肝素化治疗未个体化给药,易造成出血,临床常见鼻衄或注射部位渗血不止。
3.2 改进后的放血疗法 经过改进的放血疗法变传统的粗放治疗为程序化、生理化、个体化治疗,具体包括3方面:(1)分步放血:即前2天经过甲床渗血保证回流;第3天起,甲床渗血减少,于甲床上做纵切口切至指骨,造成新的创面渗血;第5天起,吻合口内皮细胞已经愈合良好,开始做对侧切口放血,把对血管的影响减少到最小。这样,通过分步放血,不断制造新鲜创面,常可轻松放至5~7天,直至回流完全建立。(2)生理性抗凝治疗:由于人体血流在夜间多流速减慢,因而夜间成为形成血栓的高发期。在大输液中,由于液体多在白天已输完,血液在夜间变得相对黏稠,更加大了血栓形成的机会。笔者根据这个特点,把低分子右旋糖酐放到夜间来静滴,可以起到稀释血液,改善血流,降低血小板黏附、聚集,激活纤溶系统的作用 [5] ,从而降低血管危象的发生率。(3)必要时肝素治疗:由于肝素在使用后可在短时间内(约10min)即可发挥作用,所以在临床治疗中,笔者习惯于在放血不畅时随时使用,通常每天使用1~2次即可保证放血顺利。而且在前2~3天,完全可以不用肝素而达到放血通畅。从第3~4天开始,一般在凌晨3~4时静推1次肝素即可。到5~7天时,1天可用至1~2次,即可保证放血顺利。经过这样给药,笔者治疗的28例患者,无 一例出现鼻衄等副作用,与对照组相比安全性明显提高 [6] 。经过改良后的放血疗法使末节以远指体离断的再植成功率明显提高,而且与以往相比,由于放血而造成的副作用明显降低,从而使再植的适应证得到了进一步的拓宽。
3.3 放血疗法的不足 无论是传统的放血疗法还是改良后的放血疗法,其作为末节以远指体再植中无静脉可供吻合时的补充治疗方式,有其必然的局限性。主要在手术后需要非常严密的临床观察,耗时、费力,而且风险相对大,这一点,应向患者和家属讲明,征得其同意后方可手术。另外,应该继续积极探索此类断指其它方面有效的治疗方法,进一步减轻术后观察和治疗的负担,提高其疗效。
参考文献
1 曾明灿.小剂量肝素在断指再植术后的临床应用.实用手外科杂志,2002,16(1):19.
2 范红波,薛俊红.指尖冠状面离断再植16例报告.实用手外科杂志,2003,17(2):99.
3 裴国献,王澍寰,钟世镇,等.显微手外科学.济南:山东科学技术出版社,1999,169-183.
4 柴益民,林崇正,邱勋永,等.手指复合小组织块离断再植的研究.中华显微外科杂志,2003,26:257-258.
5 李建兵,羊文娟,陈强,等.低分子右旋糖酐在显微外科应用中的并发症分析.中华显微外科杂志,2003,26:275.
6 程国良,潘达德.手指再植与再造.北京:人民卫生出版社,1996,118-120.
(编辑小 南)
作者单位:045000山西省阳泉市阳泉煤业集团总医院手外科