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首页合作平台在线期刊中华现代中西医杂志2005年第3卷第6期综述

脂肪肝的研究近况

来源:中华实用医药杂志
摘要:脂肪肝系指各种原因所致的肝脏脂肪(主要为三酰甘油)蓄积过多、代谢平衡失调的病理状态。随着生活习惯和饮食结构的改变,保健意识的增强,检测手段的进步,脂肪肝的发病率和检出率日渐增多,已然成为一个严重危害人类身体健康的常见隐患,因此也越来越引起人们的重视。临床流行病学研究表明,我国脂肪肝的发病率在5。目......

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  脂肪肝系指各种原因所致的肝脏脂肪(主要为三酰甘油)蓄积过多、代谢平衡失调的病理状态。随着生活习惯和饮食结构的改变,保健意识的增强,检测手段的进步,脂肪肝的发病率和检出率日渐增多,已然成为一个严重危害人类身体健康的常见隐患,因此也越来越引起人们的重视。临床流行病学研究表明,我国脂肪肝的发病率在5.2%~11.4%之间,所处地区经济越发达,发病率也越高,并且发病年龄有越来越小的趋势。目前西药治疗脂肪肝大致分为降脂性药物和护肝去脂药两类,但缺乏理想的针对性治疗药物,且停药后常会反弹,影响疗效;而中医药因其疗效平稳、有多向调节的优势受到人们的推崇,并且取得了令人满意的效果,但在药物治疗疗效评价标准方面存有差异。现将近几年有关文献资料综述如下。

  1 基础研究
    
  1.1 现代医学对脂肪肝的认识 根据肝组织病理学变化,脂肪肝可分为三度三期,但临床上常根据饮酒与否,将其分为酒精性脂肪肝(ALD)和非酒精性脂肪肝(NAFLD)。后者又根据其病因分为营养失调性脂肪肝、高脂血症性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、药物性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝等。
   
  脂肪肝的确切发病机制至今尚未明确。研究表明脂肪肝的形成和脂肪代谢障碍有关,通常认为是肝细胞脂肪合成增加和氧化减少所致。目前认为导致酒精性肝损伤的主要原因是乙醇在肝细胞内代谢产生的毒性代谢产物及引起的代谢紊乱,而由多因素参与的NAFLD的形成则涉及了5个相互关联的病理生理环节 [1] ,即脂质代谢异常、反应性氧体系(ROS)生成增多、肝脂质过氧化增加、肝星状细胞活化及细胞因子产生异常 [2] 。近年来又有国外学者提出胰岛素抵抗(IR)和氧应激的2次打击学说 [3] 被认为是统一发病机制学说。
   
  脂肪肝虽通常被认为是一种良性及静止的病变,但可在较短期内发展为不可逆的肝损害,其肝纤维化的发生率高达25%,且约1.5%~8.0%的患者可进展为肝硬化 [4] 。因此,积极防治脂肪肝对阻止慢性肝病进展和改善预后有着十分重要的意义。
   
  目前由于脂肪肝缺乏特异的临床表现及血清学检测指标,肝活检成为其确诊的金标准,但因具有创伤性,故而国内外都以B超检查作为首选的无创性诊断手段,用于健康人群脂肪肝的普查及临床诊断 [5] 。近来趋于根据弥漫性脂肪肝在B超图像上的独特表现来量化评分以判断脂肪肝程度。中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组已于2002年10月对非酒精性脂肪肝与酒精性脂肪肝的具体诊断标准作了相应修订,可参考2003年第2期《中华肝脏病杂志》,不予赘述。其他影像学检查,如CT由于不受腹部和结肠等含气脏器的干扰,且能确认局灶性脂肪肝结构,因此对脂肪肝的诊断及其程度的判断优于B超,但费用昂贵及有放射性是其不足之处。另外,磁共振及肝动脉造影主要用于超声及CT检查诊断困难者,特别是局灶性脂肪肝难以与肝肿瘤鉴别时。
   
  1.2 中医对脂肪肝病因病机的认识 同现今的许多疾病一样,中医古文献中并无与“脂肪肝”相对应的病名,但根据临床表现一般认为可将其归属于中医的瘕、积聚、肝痞、胁痛、痰浊、肥气、鼓胀等范畴。
   
  中医认为引起脂肪肝的病因多为过食肥甘厚味,或素体肥胖,或饮酒过度,或情志失调,或感受湿热疫毒,或久病体虚以及食积、气滞、疫气等。临床证实饮食内伤是其发生最为常见的原因 [6] ,李杲于《脾胃论·脾胃虚实传变论》中云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”清代尤在泾《金匮要略·心典》亦言“食积太阴,敦阜之气抑遏肝气,故病在胁下”,皆为此意。
   
  本病病位在肝,涉及脾、肾、胆等脏腑。病证形成乃前述病因引起脾胃与肝胆的功能障碍,相互之间的平衡失调所致。发病机理主要在于肝失疏泄,脾失运化,湿热内蕴,变生痰浊,以致土奎木郁,气机阻遏,进而影响胆汁的代谢排泄及脾胃的运化,如此恶性循环,肝郁脾虚,痰湿内生,痰瘀壅滞而最终形成湿、痰、瘀阻互结痹阻肝络遂致肝体肿胀(脂肪肝)。另有司晓晨 [7] 认为脂肪肝的发生除与痰、湿、瘀、毒等主要病理产物影响有关外,机体气血亏虚,肝肾阴虚,水不涵木亦与本病发生有关。此外,亦有学者 [8,9] 根据肾为先天之本,内寓元阴元阳,肾为痰之根,脾为痰之源等理论,提出应重视肾在脂肪肝形成过程中的作用,认为本病以脾肾两虚为本,而痰湿、血瘀、肝郁均为病之标象。
   
  辨证分型方面,早在1992年中国中医药学会肝病委员会就制定了脂肪肝的相应标准,即湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络四型,且经过临床统计发现以肝郁脾虚型患者较多,肝肾阴虚型和瘀血阻络型者较少 [10] 。虽有此鉴,但在临床实际运用时,各方学者对于相关证型的具体论述仍多有出入。如金群 [11] 将本病分为肝气郁结、痰湿困阻、湿热内蕴、瘀血阻络、阴虚肝郁五型论治,而吴益萍 [12]仅分为肝郁脾虚、痰湿内阻、瘀血内阻三型施治,周琴花 [13] 等则通过500例脂肪肝流行病学调查认为可分痰瘀互结、肝郁气滞、脾虚失运、痰湿内阻、阴阳失调、肝脉瘀阻六型等,不一而列。

  2 预防治疗
    
  2.1 病因防治 随着生物—心理—社会医学模式的转变,人类行为与健康的关系日益受到医学界和社会的高度重视,医学已进入改变行为预防治疗疾病的时代。从行为医学角度来对脂肪肝作一探讨,则其显然属于生活习惯病 [14] ,故而针对病因实施行为矫正能比较有效地控制脂肪肝。换言之,早期诊断、除去病因、注意调节饮食、增加运动锻炼、加强对原发病的治疗实为预防和控制脂肪肝进展的重要措施。因此,严格的饮食控制(戒酒,合理搭配蛋白、脂肪和糖类)成为治疗脂肪肝的良方,中医中药在这方面有着得天独厚的优势。
   
  临床实践研究表明,常见食物如燕麦、玉米、海带、大蒜、苹果、洋葱、番薯等由于其所含物质的不同,直接或间接地参与体内脂质代谢,进而达到降低血脂的目的。另外,还有胡萝卜、菇类、花菜、芹菜、向日葵籽、山楂、无花果、柠檬等也可起到降脂作用。临床上常根据患者的不同症情,经由中医师或营养师选拟相应食谱,如肝郁脾虚型可食虫草香菇炖豆腐,肝肾阴虚型可食党参茯苓扁豆粥等。蘑菇煮豆腐、紫菜蛋汤、芹菜炒干丝、浓海带汤或海带瘦肉汤等家常菜肴亦有降脂之效,不妨多食。
   
  此外,适量的运动可以促进血液循环,促进肝脏的新陈代谢,增加机体热能的消耗和利用过剩的营养物质,进而达到降脂保肝目的,因此也是十分必要的。运动以不感到疲劳为度。
   
  2.2 药物治疗 如前所述,由于现代医学理论的局限,脂肪肝发病机制尚未明确,据此研发的西药仅作为辅助治疗。目前应用于临床的有抗氧化剂如维生素E、甜菜碱、还原型谷胱甘肽及其前体物质、熊去氧胆酸、水飞蓟素等,亦可应用趋铁疗法(即通过定期静脉切开换血降低铁蛋白的浓度);脂肪细胞因子如瘦素(leptin)、脂联素(adiponectin)等;用于改善胰岛素抵抗的如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物等;营养支持药物如B族维生素及氨基酸制剂等;其他可能作用药物有乳酸杆菌、乳果糖、前列腺素E等 [15,16] 。随着近年来对内毒素、细胞因子及炎症介质研究的不断深入 [17~19] ,提示诸如抗TNF-α抗体、TNF-α受体拮抗剂等有可能促进脂肪肝逆转,是一项比较有前景的治疗措施。对于是否应用降血脂药物目前仍有争议。通常认为不伴有高脂血症的NAFLD,原则上不用降血脂药物,伴有高脂血症者在综合治疗的基础上可用降血脂药物,必要时联用保肝药物,密切观察肝功能。
   
  不管西药如何更新换代,现阶段中医中药仍是脂肪肝药物治疗的有效和主要手段。辨证施治是目前最常用的治疗方法。如前文金群 [11]对肝郁气滞型用柴胡疏肝散加减,痰湿困脾型用平胃散加味,湿热内蕴型用加味柴胡汤,瘀血阻络型用复元活血汤加味,阴虚肝郁型用滋水清肝饮加减;吴益萍 [12] 于肝郁脾虚型予柴芍六君子汤加减,痰湿内阻型用柴胡胃苓汤加减,瘀血内阻型用血府逐瘀汤加减。由于各种原因引起的脂肪肝在病机上有其共性,许多学者应用专方或中药基础方并据临床情况随症加减,甚则中成药治疗脂肪肝,取得了较好的临床效果 [20~23] 。如翟长云 [20] 以疏肝活血化瘀汤(柴胡、郁金、赤芍、桃仁、半夏、大黄、茯苓、白术、丹参、决明子、山楂、泽泻、陈皮)治疗脂肪肝42例,对照组40例,结果总有效率分别为92.9%和62.5%(P<0.01);邵丽黎 [21] 以大柴胡汤加味(柴胡、苍术、白术、半夏、枳实、大黄、黄芩、山楂、赤芍、白芍、丹参、郁金、泽泻、决明子、虎杖、茯苓、甘草)为基本方治疗脂肪肝120例,总有效率为95%;杨大男 [22] 用肝脂宁(含柴胡、茵陈、白术、山楂、赤芍、荷叶等)治疗脂肪肝96例,对照组69例,总有效率分别为94.8%和62.3%(P<0.05)。治法方面,分析文献可以发现疏肝健脾、利湿化痰、清热解郁、活血化瘀、补益肝肾 最为常用。近来又有学者依据《金匮》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,张景岳“调脾胃即所以安五脏”之说提出疏肝运脾、调理中州乃为治疗脂肪肝之大法 [23] ,有很好的临床指导意义。统计发现,目前使用较多的药物有柴胡、草决明、白芍、当归、茯苓、枸杞、泽泻、丹参、生山楂、虎杖、何首乌、茵陈、半夏、郁金、苍术、白术、浙贝母、明矾、厚朴、米仁、栝蒌等。对于单味中草药抗脂肪肝的药理研究,20世纪90年代以来报道较多有:枸杞子、绞股蓝、丹参、山楂、郁金、泽泻、柴胡、大黄、绿茶、茵陈等,在疗效方面也取得了一定的共识。
    
  3 展望

  综上所述,对于防治脂肪肝方面近年来取得了一定进展,对其发病机理、治法、用药方面都有了不断深入的认识,治疗也趋于多样化。虽然目前无论传统还是现代医学都存有不少问题,但我们有理由相信:兼收并蓄,取长补短,中西医结合,脂肪肝的防治工作必将取得重大的进展和突破。
    
  参考文献
    
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  22 杨大男,程吉东,杨爱玲,等.肝脂宁治疗脂肪肝96例临床观察.中国中医药科技,2000,7(2):112-113.
   
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  (编辑新 竹)

  作者单位:210029江苏南京南京中医药大学 

作者: 陈建国 2005-9-21
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