点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，72岁。因“腹胀、吐血、黑便、贫血、乏力，下肢水肿，反复发作，自行放腹水5年”于2004年8月31日入院。既往病史，患血吸虫病30余年，乙肝病史20余年。查体:T36.5℃，P64次/min，R17次/min，BP130/80mmHg，发育正常，营养欠佳，神志清，自动体位，慢性重病面容。皮肤黏膜正常，无肝掌，无蜘蛛痣，舌苔薄，色质紫，舌边有齿痕，脉沉细，心肺无阳性体征，腹部外形膨隆，脐部皱折处可见一小针眼，触诊腹肌紧张，肝脏未触及，脾肋下2cm可触及，边缘钝，无触痛，移动性浊音阳性，腹水Ⅱ度，双下肢踝部凹陷性水肿。既往史:1997年在武汉同济医院诊断“肝炎肝硬化”，2000年3月因消化道大出血再次入院，同年6月因腹部膨胀难忍耐的情况下，自行在脐部扎孔放腹水，量约1.5万ml，昏睡4天后逐渐恢复。以后用自制的简易导管（见图1），1～2周放腹水1次，近年来1周放腹水2～3次，直到住院为止。实验室检查:静脉血WBC3.17×10 9 /L，Hb85g/L，PLT68×10 9 /L，总胆红素35.95μmol/L，直接胆红素10.60μmol/L，ALT40u/L，总蛋白59.73g/L，白蛋白35.54g/L，球蛋白24.19g/L，HBeAb（+），HBcAb（+），PT13s，AFP（-），电解质K + 2.68mmol/L，Na + 158.2mmol/L，Cl - 101.6mmol/L，肾功能BUN7.27mmol/L，Cr116.0μmol/L，UA256.5μmol/L，肝纤4项:HA76.6mg/ml，LN130.2mg/ml，LV62.7mg/ml，PC128mg/ml，血吸虫ELISAS阳性，腹水常规:细胞计数<100×10 6 /L，李凡他试验阴性，腹水中未找到癌细胞。腹部B超探查结果:（1）肝硬化腹水;（2）脾肿大;（3）门脉高压;（4）胆囊壁增厚。入院后常规限钠、限水、饮食，经用复方丹参、苦黄、能量合剂、白蛋白、氨基酸、利尿剂等综合治疗，尿量每日1500～2400ml，入院后继续抽腹水9次，每次量约2800～4000ml，加强螺内酯剂量，大量补充白蛋白，每日20g，腹水明显减少，直至微量。治疗4周后患者好转出院，带中药（五苓散加减）巩固疗效。随访2个月，无腹水发生。本例根据病史体征、实验室检查，诊断:（1）晚期血吸虫病（腹水型）;（2）肝炎肝硬化（失代偿）。
图1 自制的简易导管放腹水（略）
2 讨论
失代偿性肝硬化，诊断容易，治疗难，预后差。此患者长期自行大量、反复放腹水，生存达5年之久，临床比较少见。乙型肝炎病毒对肝脏损害是一个长期慢性过程，即使乙型肝炎恢复期，乙肝标志物HBeAb（+）、HBcAb（+）、HBV-DNA<2×10 2 Coples/ml仍会导致活动性肝硬化的发生。此病例提示:大量反复放腹水是治疗顽固性腹水的有效方法。对于临床中常见难治性腹水的患者，只要无肝性脑病，无消化道出血，无感染等并发症，血小板在40×10 9 /L以上者，均可尝试放腹水治疗。当然放腹水也应注意一次不要放得太多，中医《灵枢·水胀五十七》黄帝曰:腹胀、鼓胀可刺邪，歧伯曰:先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。放腹水对于改善患者的症状体征，提高患者的生存质量都有非常重要的意义，且对人体影响较小。是否值得临床推广，有待临床工作者的进一步探讨。
（编辑一 凡）
作者单位:431600湖北省汉川血防医院
湖北省中医研究院