骨盆骨折并后尿道损伤的修复方法与时机

　　【摘要】 目的  探讨骨盆骨折所并发不同性质的后尿道损伤修复方法及最佳修复时机。 方法  对我院1996年1月～2002年1月收治的136例骨盆骨折并后尿道损伤进行回顾性分析。依“AO”标准骨盆骨折类型为A型14例，B型53例，C型69例（其中开放性骨盆骨折34例）;尿道撕裂伤39例，断裂伤97例;休克61例。34例开放性骨折行支架或联合固定21例，内固定10例，半骨盆离断1例;术前、术中各死亡1例，术后死亡1例。102例闭合性骨折牵引19例，支架或联合固定35例，内固定42例，半骨盆或髋关节离断术2例;术前死亡2例，术后死亡1例。导尿术30例，一期尿道吻合术45例，尿道会师36例，耻骨上造瘘术并二期吻合术21例。 结果  生存130例，其中113例获得随访，平均随访时间2.7年。输血91例，平均输血量450ml。骨折愈合率为100%，继发骨盆畸形7例，尿道狭窄11例，阳痿16例。 结论  骨盆骨折所并后尿道损伤的治疗重点是:止血以恢复并维持稳定、有效的血循环，是修复尿道的前提;通过复位固定骨折以修复或重建骶髂关节、髋臼及耻骨联合的完整，有利于恢复尿道及周围组织的解剖结构，减少吻合处张力等，预防男性功能障碍、尿道狭窄等继发症的发生;辨证选择骨折固定及尿道修复的时机，对提高医疗质量有重要意义。 
     
　　关键词  骨盆骨折 后尿道损伤 修复方法 时机
     
　　骨盆骨折并后尿道损伤是一种高能量损伤，休克发生率可达40%以上 ［1］ ，易继发骨盆环畸形、骶髂关节疼痛、尿道狭窄、阳痿等;正确选择骨盆骨折并后尿道损伤的修复方法与时机，将直接影响着医疗质量。因此，笔者对我院自1996年1月～2002年1月收治的骨盆骨折并后尿道损伤136例患者，进行回顾性分析研究，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组136例，均为男性;年龄9～78岁，平均36.7岁。病因:交通伤61例，坠落伤23例，砸压伤28例，工业伤7例，其他17例。伤后至入院时间:<6h28例，6～24h56例，24～48h30例，≥48h22例。依AO骨盆骨折分型:A型14例，B型53例，C型69例（其中开放性骨盆骨折34例）。尿道损伤性质:撕裂39例（34例为闭合性骨盆骨折，5例为开放性骨盆骨折），断裂97例。合并伤:休克61例，颅脑伤23例，颌面伤7例，胸部伤29例，腹部伤21例，膀胱破裂15例，直肠破裂8例，会阴挫裂伤31例，四肢骨关节损伤79例。
   
　　1.2 治疗方法 对本组病例均依据笔者提出的改良AIS—ISS评分方法，进行伤情评估 ［2］ ，决定救治的先后顺序。首先保持呼吸道通畅，在动态多功能指标监控下，给予必要的气管插管或切开;对休克者给予输血、输高氧液体及支持治疗，若存在活动性出血则禁止输注高渗盐水。生命体征平稳后，即开始必需的放射学检查，明确诊断。接诊20min内即进行开颅术10例，胸腔闭式引流术7例，剖胸探查术9例，剖腹探查术16例。对于11例难治性休克者，在用药物、输血等方法纠正休克的同时，行创伤控制性有限手术以进行止血。1例开放性骨盆骨折及2例闭合伤，因合并血管广泛挫伤、伤后就诊时间>12h，远端肢体出现缺血性坏死，最终行半骨盆或髋关节离断术。34例开放性骨盆骨折者术前、术中各死亡2例，其余32例（含1例髋关节离断伤）均予清创及骨折复位，支架固定9例，支架联合牵引固定4例，支架联合经皮螺钉固定骶髂关节8例，重建钢板有限内固定10例。尿道一期吻合术11例，尿道会师术9例，耻骨上穿刺造瘘并二期吻合12例;102例闭合性骨折者术前死亡2例，牵引19例，支架或联合牵引（或经皮螺钉骶髂间固定）23例，支架并有限的钢板内固定12例，重建钢板内固定42例，半骨盆离断2例。34例尿道撕裂伤，导尿留置尿管30例，一期吻合术4例;66例尿道断裂伤行一期吻合术30例，尿道会师术27例，耻骨上造瘘并二期吻合术9例。治疗时机:闭合性骨盆骨折内固定术为伤后7～10天，支架固定、骨牵引、开放性骨折内固定术、尿道会师术及一期吻合术在接诊后10min～2h（平均伤后时间为6.5h），尿道二期吻合术为伤后3～6个月。
    
　　2 结果

　　本组病例共死亡6例:术前术中死亡4例（开放伤及闭合伤各2例），死于休克2例，急性呼吸衰竭1例，脑干损伤1例;术后死于多脏器功能衰竭、急性肾衰各1例。生存130例，平均住院31.5天;输血91例，输血量为200～2600ml，平均450ml。113例获得随访，随访时间8个月～4.1年，平均2.7年。骨盆骨折愈合率100%，骨盆环畸形（关节外骨折移位>10mm或关节内骨折移位≥3mm）7例，骶髂关节疼痛16例，创伤髋关节炎3例。30例导尿留置尿管者尿道狭窄1例，阳痿1例;36例尿道会师术后尿道狭窄5例，阳痿5例;45例一期吻合术后尿道狭窄2例，阳痿3例，21例二期吻合术后尿道狭窄3例，阳痿7例。

　　3 讨论
    
　　3.1 骨盆骨折并后尿道的损伤机制和诊断 创伤性骨盆环损伤是近年来大家关注的焦点。骨盆骨折的损伤机制主要是前后压缩、侧方压缩、垂直剪切或综合性应力作用，偶尔因肌肉牵拉所致坐骨结节、髂前上棘撕脱骨折，或直接暴力所致的髂骨体、骶尾骨横断骨折等。由于前列腺部尿道由耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合下方，膜部尿道穿过并固定于尿生殖膈;当骨盆环发生较大的前后、左右及上下移位变形时，耻骨前列腺韧带受到急剧牵拉而被撕裂，或连同前列腺突然移位导致前列腺部尿道与膜部尿道交接处受损，或因尿生殖膈撕裂导致穿过其中的膜部尿道受损。少数见于骑跨式损伤，暴力直接作用会阴部，后尿道嵌压于骨盆前环的后下面，常为球部尿道损伤;偶见耻坐骨支骨折端移位而刺伤尿道，其损伤部位多在前列腺部尿道。据统计，骨盆骨折合并尿道损伤的发生率约3.5%～12.7%。我院统计1996年1月～2001年1月收治的骨盆骨折共2165例，合并尿道损伤者136例，其发生率约为6.28%。骨盆骨折的诊断包括骨折本身和合并伤，有时合并伤的性质决定了骨折治疗方案的选择。不论何型骨盆骨折，若出现耻骨联合分离、一侧或两侧耻坐骨支骨折时，应常规做肛诊。对下尿道积血、前列腺错位或高置、尿潴留、膀胱扩张或有尿意而无法排尿者，应及时请泌尿外科会诊。若怀疑尿道损伤，插入Foley管之前应行尿路造影;尿道显影及外溢与否，可明确判断损伤程度。膀胱造影应分别于充盈时及排空后拍片，以显示有无膀胱外渗，帮助诊断尿道损伤是否合并膀胱破裂。CT平扫或三维成像对隐匿性骨折、骶髂复合体损伤及髋臼损伤具有积极意义，增强CT扫描能具体显示泌尿系损伤及潜在的腹腔内及腹膜后损伤。

　　3.2 骨盆骨折并后尿道损伤的急救处理 本组病例依据改良的AIS—ISS伤情评估，准确判断患者能否耐受手术及致命伤的部位和性质。对含有骨盆骨折并后尿道损伤者，首先在纠正休克的基础上处理致命伤，如重度颅脑损伤、肝脾脏破裂所致的活动性大出血等，必要时对存在2处以上致命伤者应分组同时手术;及时手术止血才是纠正休克的唯一有力措施;但应在术前行耻骨上穿刺造瘘术，以观察尿量变化及防止尿外渗扩大。
   
　　对于血流变失稳的骨盆骨折，如骨盆骨折出血需输血600ml以上，血细胞比容低于25%且失血局限于骨盆内，或无法以其它原因解释的活动性出血，则先做血管造影，若为动脉出血，可给予介入栓塞，或切开结扎之;但是约80%的骨盆骨折出血来源于骨折表面和骶前静脉丛，介入栓塞或手术结扎髂内动脉可能无效。此时行手术或支架复位固定骨折却是十分必要的，它可减少骨折面出血，减小盆腔容积以增加腹膜血肿的压力，致使压迫静脉出血点 ［3］ 。病情平稳后，行尿道修复术。若伤情危重，难以有效止血，则应考虑盆腔内填塞纱布止血法及耻骨上造瘘术，1～2天后重新打开伤口，取出纱布，并行尿道会师术或二期吻合术。因此，维持稳定的血液循环是处理骨盆骨折并后尿道损伤的前提。
   
　　3.3 如何选择骨盆骨折并后尿道损伤的修复时机与方法 闭合性骨折的处理核心是骶髂复合体、髋臼及耻骨联合，固定方法取决于骨折类型及移位程度。如B型骨折者行手法复位、支架固定前环;C 1 、C 2 型骨折者行手法复位、支架固定并骨牵引，或支架联合经皮螺钉、骶骨棒固定，或内固定术等。对闭合性骨盆骨折采取支架或经皮螺钉固定的手术时机是入院后10min～6h，其操作约需15～30min，故可作为减少出血、创伤反应的一种有力措施。闭合性骨折手术时机为伤后7～10天，若伤后时间<6h、病情平稳者可与尿道修复术同时进行。
   
　　过去认为对怀疑尿道撕裂伤不可轻易导尿留置尿管，恐怕将撕裂伤转化为完全断裂。笔者认为，在骨盆骨折移位状态下，尿道发生极度扭曲，此时导尿致使尿道断裂的可能性极大，若先给予骨折复位必定恢复尿道的生理弯曲，明显提高导尿术的成功率。本组34例闭合性骨折并尿道撕裂伤，在复位骨折的基础上，30例成功导尿并留置双腔气囊尿管。
     
　　对伤后<48h、病情平稳的尿道断裂伤均宜行一期吻合 术，伤后>48h者宜行尿道会师术及充分引流，严重创伤并血流变不稳定者则行耻骨上造瘘术，待二期吻合尿道断裂。合并直肠破裂者，应行结肠造口术及彻底清洗直肠后，可考虑一期尿道吻合术，但可能继发尿道直肠瘘。对于开放性骨盆骨折并后尿道损伤:若伤后时间<6h，则应急诊手术清创，复位骨折行支架固定、有限的内固定或二者联合应用，同时一期吻合后尿道;若伤后时间为6～12h，伤口相对清洁，手术时预防性使用一次广谱足量高效抗生素，仍可行内固定及尿道吻合术，否则，仅行尿道会师术及充分引流，不可轻易给予内固定骨折;超过12h者，仅给予清创、彻底引流、耻骨上造瘘术或尿道会师术及必要的支架固定骨折，待创面愈合后，对具有手术指征的闭合性骨盆骨折应考虑手术内固定。
   
　　开放性骨盆骨折并后尿道损伤若伤后时间<6h，则应急诊手术清创，复位骨折行支架固定、有限的内固定或二者联合应用，同时一期吻合后尿道。若伤后时间为6～12h，伤口相对清洁，手术时预防性使用一次广谱足量高效抗生素，仍可行内固定及尿道吻合术;否则，仅行尿道会师术及充分引流，不可轻易给予内固定骨折。超过12h者，仅给予清创、彻底引流、耻骨上造瘘术或尿道会师术及必要的支架固定骨折;待创面愈合后，对具有手术指征的骨盆骨折可考虑手术内固定。
   
　　3.4 尽早复位骨盆骨折的积极作用 尽早复位骨盆骨折的积极作用可分为4个方面 ［4］ :（1）止血作用，减轻创伤反应;（2）充分发挥骨折血肿初始效应，有利于骨折愈合;（3）骨折复位后，骨盆前环恢复正常的解剖结构，消除前列腺韧带用尿生殖膈对尿道断端的牵拉移位，从而减小了尿道会师术后断端的间隙，减轻尿道吻合术后吻合处的张力，降低尿道狭窄的发生率;（4）减轻阴茎海绵体血管、神经的继发损害，降低阳痿的发生率;反之则因骨折移位、局部血肿等，必定导致血管、神经的扭曲和牵拉，从而出现神经牵拉伤或血管栓塞等;（5）骨盆骨折复位后，导尿术治疗尿道撕裂伤的成功率增加，避免了不必要的手术创伤。
   
　　总之，骨盆骨折并后尿道损伤的治疗重点是:止血以恢复并维持稳定、有效的血液循环，是修复尿道的前提;通过复位固定骨折以修复或重建骶髂关节、髋臼及耻骨联合的完整结构，有利于恢复尿道及周围的解剖结构，减少吻合处张力等，预防男性性功能障碍、尿道狭窄等继发症的发生;依据改良AIS—ISS伤情评估，辨证地选择修复时机及治疗方法，对提高医疗质量具有重要意义。
    
　　参考文献
    
　　1 Gansslen A，Pohlemann T，Panl CH，et al.Epidemiology of pelvic ring injuries.Injury，1996，27:13-20.
   
　　2 李西要，周中华.132例多发伤中骨盆骨折的早期处理.中医正骨，2002，14（8）:24-25.
   
　　3 Lastenser BA，Gentilello LM，Tarver AA，et al.Improved outcome with early fixation of skeletally unstable pelvic fractures.J Trauma，1991，31:28-31.
   
　　4 周中华，姚太顺.中西医药临床便览.创伤与骨病分册.郑州:中医古籍出版社，2001，221-242.
    
　　（编辑新 竹）

　　作者单位:471002河南省洛阳正骨医院正骨研究所