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【摘要】 目的 总结过去6年来小良性前列腺增生外科诊治经验，进一步提高其治疗水平。 方法 对过去6年来收治的139例小良性前列腺增生患者临床资料进行回顾性研究。诊断方法有经腹部前列腺B超、经直肠B超、最大尿流率检测、尿流动力学检查、穿刺活检和电切标本病理切片。手术方法为TUVP+TURP，TUVP+TURP基础上充分扩大膀胱颈口方法。 结果 一次手术成功率由1999年9月～2001年1月的68.75%升高至2001年2月～2003年6月的86.44%，2003年7月～2005的1月达到91.66%。尿道狭窄发生率由1999～2001年的18.75%减少到2001～2003年的8.47%，近2年减少为6.25%，其他并发症也相应减少。 结论 随着手术方式的改进，诊断精确度提高，严格把握手术指征，小良性前列腺增生一次手术成功率逐年上升，并发症逐年下降。
Experience on diagnosis and surgical treatment for small BPH:a report of139cases
Li Ming，Zheng Ming，Yang Jie，et al.
Department of Urology，The First People's Hospital of Xiangtan，Xiangtan411101.
【Abstract】 Objective To summarize six years'experience of surgical for small BPH.Methods The clinical data was retrospectively analyzed of139patients who had been diagnosed as the small BPH.Five ways of diagnosis were applied，those were epigastric B-ultrasound（Bus），transrectal ultrasound（TRUS），peak urine flow，urodynam-ic，the sections of the sample of puncture biopsy and transurethral electrovaporization of the prostate，two kinds of op-eration were transurethral electro-vaporization and transurethral resection of prostate（TUVP+TURP）（operationⅠ）and extended bladder outlet based on the operationⅠ（operationⅡ）.Results The success rate of surgical repair increased from68.75%to86.44%and then to91.66%.Urethral stricture rate decreased from18.75%to8.44%and then to6.25%.Conclusion With the improvement of surgical skills and improvement of the accuracy of diagno-sis，the success rate of surgical repair increased，complication has been markedly lessened.
Key words benign prostate hyperplasia peak urine flow urodynamic
1999年9月～2005年1月，笔者手术治疗良性前列腺增生症（BPH）患者407例，其中小BPH139例，将小BPH的详尽临床资料进行了总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年9月～2005年1月，我院手术治疗小前列腺增生患者共139例，均经病检证实为BPH，年龄50～92岁，病程3个月～11年，主要临床表现有尿频、尿急、尿后滴沥、尿线变细和排尿困难等下尿路症状（LUTS），109例有残余尿量记载:35～1000ml，平均62.5ml，其中24例有尿潴留病史，41例有肉眼血尿病史，52例有镜下血尿，国际前列腺症状评分（IPSS）14～31分，平均24.9分，48例患者行尿动力学检测，其最大尿流率（MFR）为（9.7±3.2）ml/s，压力/流率比值为（79.34±22.95）%，生活质量评分（QOL）为（3.4±1.1）分。139例中有77例术前TURS检查提示前列腺有实质光点分布不均、增粗或增强等慢性前列腺炎改变，术后病检证实为前列腺增生合并前列腺炎。合并高血压47例，冠心病14例，呼吸系统疾病15例，糖尿病29例，脑出血后遗症4例，膀胱结石5例，肾功能不全2例，1种或1种以上合并症17例。前列腺BUS或TURS提示前列腺重量为14～30g，平均23g。
1.2 方法 1999～2001年主要是BUS、MFR诊断，手术方式为TUVP+TURP术，应用美国Circon ACMI公司连续冲洗25.6F30前列腺汽化切割设备，配有Vapor Tome环状切割电刀和纵槽状汽化电切，汽化切割功率270W，电凝70W。于膀胱颈口6点处开始汽化切割至显露白色环状纤维，以此为标志切割至精阜，再于12点向左下或右下分别切割右、左侧，以白色外科包膜为界，改用电切环修整创面。2001年以后，在TUVP+TURP基础上用刀状电极边充水边切割，充分切开膀胱颈环状纤维的5（4）点及7（8）点处，深至见到脂肪组织，使膀胱出口充分扩大。2001年开始患者均经TURS详尽诊断，2003年引进尿流动力学装置后，均经此检测。
1.3 标准选择 前列腺体积=0.52×（前列腺三径的乘积）;前列腺重量=0.546×（前列腺三径的乘积）;小良性前列腺增生的评判标准:经直肠B超检测出的指标计算≤30g。治愈标准:MFR>15ml/s，残余尿<10ml，QOL≤1分，IPSS≤7分。
1.4 统计学方法 以均数±标准差（ˉx±s）表示，3组之间比较，采用配对t检验。
2 结果
139例患者手术时间（24.36±5.48）min，术中出血<60ml，手术平稳，无一例输血，术中水中毒1例，予补高渗钠、利尿等处理后恢复，尿液转清时间2～28h，拔管时间2～5天，5年3阶段病例一期手术治愈逐年提高，并发症逐年下降，具体情况见表1、表2。
表1 术前患者一般情况（略）
注: # 两两比较差异无显著性，P>0.05
表2 不同年限一期手术治愈率及并发症发生率（略）
注: ** 两两比较差异有显著性，P<0.05
3 讨论
良性前列腺增生是泌尿外科老年男性的常见病，其中小良性前列腺增生也占相当大的比例，本院6年来统计占34.15%（139/407），此类患者中存在下尿路症状（LUTS）。特别是尿频、尿急等膀胱刺激症状特别明显，单纯药物或前列腺理疗等物理治疗症状缓解不明显，生活质量差，疗效欠满意。作为手术治疗，在欧美等发达国家TURP等经尿道手术方法一直被列为治疗良性前列腺增生的金方法 ［1］ 。国内目前也普遍采用此术式，TURP术治疗小良性前列腺增生国内也有报道，但手术疗效欠佳，主要集中在术后以下表现:（1）膀胱刺激症状改善不明显;（2）尿道狭窄，排尿困难，尿潴留;（3）膀胱颈痉挛、尿痛、血尿。我院1999年9月～2001年1月TUVP+TURP术治疗小良性前列腺增生效果也不理想，并发症多，与国内报道基本相同，2001年2月以后通过TUVP+TURP术式基础扩大膀胱颈口手术改进后，疗效显著，2003年7月后通过精确诊断，严格掌握手术适应证后，疗效更确切。
笔者体会小良性前列腺增生手术严格掌握适应证相当重要，尿流动力学检测和经直肠B超对下尿路梗阻有良好的诊断价值，下尿路症状不一定是BPH导致的，多数治疗均针对解除前列腺的梗阻，包括TURP术，但经尿流动力学检测证实30%～50%的LUTS不存在梗阻，以前沿用的单纯尿流率测定难以鉴别梗阻与膀胱逼尿肌无力 ［2］，只能作为BPH手术的参考指标，目前国际公认压力/流率测定是诊断膀胱出口梗阻（BOO）的金标准，尿流动力学检查被认为是诊断下尿路梗阻的金标准，以AG≥40为BPH梗阻判定标准已经得到广泛承认 ［3］ 。笔者2003年利用尿流动力学检查作为BPH手术指征的直接依据，手术疗效较前显著改善，并发症减少。以往通过腹部B超了解前列腺情况获得的信息相当狭窄、抽象，而经直肠B超则可获得更有助于腔内手术的详尽信息，掌握更确切的手术适应证。Klaplan等 ［4］ 的研究证实，前列腺移行带体积与梗阻程度的相关性比总体积更好，而TZI（移行带指数）的相关性最好，通过直肠彩超可以得到很好的判断，而经腹部前列腺B超存在明显缺陷，不能替代。
小良性前列腺增生的膀胱刺激症状难以解除，术后易并发尿道狭窄、膀胱颈挛缩，笔者分析有如下几点原因:（1）通过对小前列腺增生的病理结果分析，病检中检出小BPH合并有前列腺炎占相当比例，本组报告中占54.67%（76/139），病理显示腺体萎缩与增生并存，间质大量纤维缔组织增生，明显纤维化，导管与腺泡内有嗜中粒细胞浸润，质地较硬，周围炎症粘连重，解剖层次不清 ［5］ ，故手术后感染、出血、瘢痕增生等机会增多;（2）经直肠B超及手术中的观察提示小良性前列腺增生的特点是以中央增生为主，后唇抬高，凸向膀胱，两侧叶增生不是很明显，分析可能是凸向膀胱的前列腺组织易充血或继发炎症、出血;（3）患者常有瘢痕化体质或术中膀胱颈纤维瘢痕组织未切除干净或过度电灼;（4）膀胱颈口未充分扩大或术中过度扩张;（5）手术指征太广，没有严格掌握其手术适应证。
小良性前列腺增生的膀胱刺激症状、感染、尿道狭窄、膀胱颈痉挛互为条件，并导致恶性循环，通过TUVP+TURP手术的基础上，利用低切割功率的电切环充分切开膀胱颈环状纤维的5（4）点及7（8）点处，创面也避免了膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维组织切除过多造成的术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄，从而减少尿道狭窄、感染、出血的机会，可有效的解决膀胱刺激症状，减少术后并发症的发生。术后IPSS、MFR及QOL较未切开组差异有显著性，一次性治愈率高。
综上所述，TUVP+TURP及扩大膀胱颈口术是治疗小良性前列腺增生较为理想的术式，尿流动力学检测及经直肠B超可提供准确的小前列腺增生的手术适应证。
参考文献
1 Holtgrewe H，Megust W，Dowd J，et al.Transuretural prostatectomy;practice aspects of the dominant operation in American Urology.J Urol，1989，141:248.
2 Chacellor MB，Blaivas JG，Kaplan SA，et al.Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility:the role of uroflow.J Urol，1991，145:810-814.
3 Klaplan S，Te AE，Pressler LB，et al.Transition zone index as a method of assessing benign prostatic by perplasia:correlation with symptoms，urine flow and detrusor pressure.J Urol，1995，154:1764-1766.
4 Munekado K，Atsushi O，Yoshio N，et al.Doppler RI in BPH:correla-tion with ultrasonic appearance of the prostate and intmvesical obstruc-tion.Eur Ural，2000，37:436-442.
5 Nickel JC，Downey J，Young I，et al.Asymptomatic inflammation and/or infection in benign prostatic by perplasin.BJU Int，1999，84（9）:976-981.
（编辑一 凡）
作者单位:411101湖南省湘潭市第一人民医院（△ 中南大学湘雅二医院泌尿外科在职研究生）