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自2000年3月～2004年12月，笔者用中西医结合方法治疗肝硬化腹水60例，获得较好的效果。现将结果总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共60例，男48例，女12例;年龄22～30岁6例，30～60岁46例，60岁以上8例;住院患者31例，门诊患者29例。既往有慢性肝炎病史者38例，其中HBsAg阳性者31例。诊断为肝炎肝硬化腹水者53例，血吸虫肝硬化腹水6例，酒精性肝硬化腹水者1例。初次腹水者48例，2次腹水者7例，3次以上腹水者5例。本次腹水病程<1个月者26例，1～3个月者19例，>4个月者15例。
1.2 诊断依据 （1）肝性腹水，腹水为漏出液。（2）具有肝功能损害症候群，如血清白蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，白球蛋白比值（A/G）倒置，或者血清谷丙转氨酶（ALT）与血清谷草转氨酶（AST）高于正常，或有血清总胆红素（TBIL）高于正常，或有末梢血白细胞（WBC）及血小板数（PLT）低于正常。（3）具有肝性面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、女性月经失调等内分泌机能失调表现。（4）具有门脉高压综合征，如脾肿大、食管下段及胃底静脉曲张、脾功能亢进等。
1.3 临床表现 本组60例患者通过B型超声波检查均有腹水，平均腹围83cm。其中35例肝大、质硬，58例脾大。伴胸水者2例，肝昏迷者2例，腹水感染者3例，肺部感染者5例，食管下段、胃底静脉曲张者23例。舌苔以白腻或黄苔者54例，舌质以暗淡或暗红，边有瘀点或瘀斑为主者57例，脉象以弦细涩为主者56例。A<30g/L者51例，A/G倒置或相等者50例。TBIL<17.1μmol/L20例，ALT>35IU/L者32例，HBsAg阳性40例。WBC<3.5×10 9 /L者5例，PLT<80×10 9 者45例。
2 治疗方法
2.1 基本方 党参15～30g，黄芪30～60g，茯苓皮15～30g，白术30～60g，泽泻6～10g，丹参15～24g，泽兰15～20g，地鳖虫6～10g，炮山甲6～10g，益母草15～30g，莪术6～10g，鸡内金10～15g，生大黄（后下）4～10g。水煎，每日1剂，分2次服。
2.2 随证加减 湿重加苍术6～10g;热毒盛加茵陈30～60g，赤芍30～45g;气滞加大腹皮10g，枳实10g，藿梗10g;纳呆加谷芽、麦芽、神曲（均炒）各10g;阴虚选加生地10～15g，白芍10～15g，女贞子10～15g;阳虚选加制附片（先煎）6～10g，淫羊霍10g，桂枝3～6g;右胁痛加五灵脂6～9g，川楝子6～10g;鼻衄、齿衄加仙鹤草10～15g，白茅根30～60g;肝昏迷先兆现象加服安宫牛黄丸，每次1粒，每日3次;食管、胃底静脉曲张加三七末（冲服）3～6g，茜草10～12g;ALT高于正常加垂盆草20g，僵蚕6～10g，马鞭草15～30g;A低于正常加鳖甲10～20g，龟胶（烊化）10g;HBsAg阳性加蛇舌草30g，叶下珠25g，猪苓30g。
2.3 敷剂方 甘遂末6g，鲜车前草或丝瓜叶20g，葱白二根，共捣成泥状，敷脐上，置热水袋加热，每日更换药1次。
2.4 西医配合治疗 10%葡萄糖液500ml，三磷酸腺苷40mg，辅酶A50u，复方丹参（或丹参注射液）注射液16ml，静脉滴注，每日1次。维生素C片，每次服0.3g，每日3次;复合维生素B片，每次服2片，每日3次;肝泰乐片，每次服0.2g，每日3次，间断服双氢克尿噻片与安体舒通片，分别每次为25mg、20mg，每日1～3次。肝昏迷选用左旋多巴、654-2、谷氨酸钠等;合并感染加用氨苄青霉素或新霉素等;食管等静脉破裂出血加用垂体后叶素等。以上治疗，60天为1个疗程。
3 结果
3.1 疗效判定标准 按中国中医药学会肝病专业委员会制定的肝硬化腹水中医疗效判定标准（试行）草案判定。
3.2 治疗结果 一级疗效35例，占58.3%。二级疗效13例，占21.7%。三级疗效9例，占15%。无效3例，占5%。纠正A/G比例异常45例，占90%。纠正TBIL异常18例，占90%。纠正ALT异常29例，占90.6%。HBsAg转阴持续半年以上8例，占20%。
4 讨论
肝硬化属于中医“瘕积聚”范畴，若出现腹水，属于中医“鼓胀”范畴，正如《医门法律·胀病论》中说:“凡有瘕，积块，痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹腔大如瓮，是名单腹胀”，说明前人已认识其因果关系，本病的发生，或感受湿热毒邪，或感受蛊毒，或因酒食不节等导致使肝气郁滞，肝络瘀阻，一旦失治或误诊治，以致肝脾肾功能失调，阴阳气血亏虚，水湿泛滥，其中以气虚血瘀水结为主要病理表现。
本病中医治疗以健脾益气，化瘀消水为主，故基本方中，党参、黄芪、茯苓、白术健脾益气，以帅血行;丹参、泽兰、地鳖虫、炮山甲、益母草活血化瘀、通利水道;莪术、鸡内金化消积;泽泻、大黄前后分消。外用逐水药敷脐，不伤正气，以助汤剂，相得益彰。方中黄芪、白术用量宜大，根据近代药理分析:黄芪具有恢复各脏器细胞再生的功能，有持久的利尿作用，白术有增加白蛋白、纠正白球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。另外，炮山甲、 鳖甲、龟胶有增加白蛋白的作用，有利于恢复肝功能代谢。丹参、地鳖虫等活血化瘀药有改善微循环及门静脉循环障碍，并有促进肝脏纤维组织溶解的作用。
本病的西药治疗，我们选用保护肝脏及解毒的肝泰乐，改善肝组织代谢的辅酶A、三磷酸腺苷等，并补充维生素C、B等。在高度腹水的情况下，采用双氢克尿噻与安体舒通联合、小剂量、短程、间歇应用的方法，利尿效果较佳且副作用小。
本病应注重精神护理，避免精神刺激，嘱患者绝对卧床休息，在饮食方面应低脂饮食，限制钠盐与液体的摄入。若有肝昏迷先兆症状时，应严格限制蛋白质的摄入。以上调护对临床治疗效果影响颇大，不容忽视。
（编辑建 伟）
作者单位:437000湖北省咸宁市中医医院