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我院从1995年～2004年10月，收治经CT确诊的重型脑干出血患者36例并抢救成功12例进行回顾性分析，探讨重型脑干出血的临床特点、并发症及抢救成功12例救治体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共36例，男28例（77.78%），女8例（22.22%），年龄40～67岁，平均58岁，高血压病史32例，糖尿病8例，心肌缺血20例，脑梗死病史9例。
1.2 临床特点 患者出血量5～10ml，平均6.5ml;全部病例均在起病24h内完成头颅CT检查，存活患者在治疗3～5周后复查。患者入院时均出现不同程度的昏迷，深昏迷25例，浅昏迷11例，呕吐18例，高热32例，瞳孔改变15例，眼球运动障碍3例，交叉性瘫痪2例，偏瘫9例，四肢瘫痪25例，呼吸改变22例，脑膜刺激征17例。
1.3 治疗方法 本组患者中，33例只用内科治疗，3例内科治疗+侧脑室穿刺治疗。
1.4 并发症 常见为呼吸系统及消化系统并发症。应激性溃疡22例，血糖增高8例，低钠血症5例，肺部感染26例，神经源性水肿2例，脑心综合征4例，呼吸衰竭9例，急性肾衰3例，多器官功能衰竭3例。
1.5 结果 36例患者中，于急诊和住院期间死亡19例（52.78%），其中6例于就诊24h内死亡。因疗效不佳及经济原因自动出院5例，出院时仍为昏迷，且有并发症。好转12例，意识清楚，留有不同程度的后遗症。
2 讨论
2.1 病因 本组脑干出血患者因高血压引起者32例，占88.89%，往往有多年高血压病史，平时收缩压在160mmHg以上，未服用或正规应用降压药物。这些病例均有眼底动脉硬化及慢性心、肾功能受损，主要表现为轻度蛋白尿和左室肥厚劳损。由此可见，脑干出血主要原因为高血压动脉硬化。
2.2 临床表现及并发症 深昏迷25例（69.44%），浅昏迷11例（30.56%）。3例昏倒在厕所，1例发病于提水上楼时，3例为慢性头痛突然昏迷。瞳孔改变15例，眼外肌瘫痪3例，交叉性瘫痪2例，偏瘫9例，四肢瘫痪25例。由此可见，脑干出血的症状多样，所以应引起注意，及时行影像学检查。常见并发症为呼吸系统及消化系统，应激性溃疡22例，占67.11%，肺部感染26例，占72.22%。少见急性肾衰及多器官功能衰竭，其中4例表现为脑心综合征，在未输液时即出现呼吸困难、口唇紫绀、双肺湿 口 罗 音等急性肺水肿的临床表现或急性心肌梗死的心电图改变。急性肺水肿可见于各种颅脑损伤 ［1］ 。颅内压增高时，脑对心脏的控制与调节作用发生紊乱，引起冠状动脉痉挛与收缩，造成急性心肌缺血 ［2］ 。
2.3 预后 重型脑干出血病死率极高，国外有文献报道，若血肿直径大于脑干横径约50%或直径>2cm则预后不良 ［3］ 。国内有研究表明，出血量>5ml或血肿横径>20mm者预后极差，病死率接近100% ［4］ 。随着CT的普及，对脑干出血诊断率的提高，一些重型的病例及时得到确诊，给予积极抢救治疗，取得了满意的疗效，随访半年均有一定程度的恢复。
3 抢救成功体会
3.1 早期行气管切开，管理呼吸道及吸氧非常重要 一方面，可以使脑组织得到充分的氧供，进而改善神经细胞的代谢，抑制或延缓脑水肿的发生;另一方面可以避免发生肺淤血、肺水肿及吸入性肺炎，并可改善全身各个器官的功能状态，预防各系统并发症的发生 ［5］ 。对于出现呼吸衰竭的患者可及时应用呼吸机辅助呼吸。当然气管切开后，增加了患者肺部感染的机会，故应注意无菌操作及正确的吸痰方法。
3.2 早期行冰毯或冰帽亚低温治疗（28℃～35℃）及药物冬眠疗法非常重要 脑干出血后，由于中枢性及感染性因素常导致体温升高，甚至出现超高热，加重患者的中枢神经细胞损害。故及时采取物理降温或在早期应用冰毯或冰帽及药物冬眠疗法有利于病情的恢复，亚低温可降低组织氧耗，改善能量代谢，减轻脑细胞水肿;可抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害，可保护脑细胞的正常结构和功能。本组患者均在早期应用了冰毯或冰帽，体温得到有效控制，为病情恢复提供了帮助。
3.3 对急性胃肠黏膜改变（ASGL）的预防性监护和治疗 在急性脑损伤，尤其是昏迷患者，由于高颅压影响神经内分泌，使维持胃、十二指肠黏膜完整因素之间的平衡被破坏，故导致ASGL，尤其脑干出血患者，更易出现ASGL。ASGL作为脑出血的常见并发症，近年来越来越受到重视。早期采取干预措施预防并及时治疗ASGL，常有利于患者的恢复。笔者在脑干出血急性期监测胃内pH值，当胃内pH<0.4时，可以胃管内注入氢氧化铝凝胶，使胃内pH值保持在6～7之间。在治疗过程中，常应用H 2 受体阻滞剂甲氰咪胍，每日0.8g，分2次服用，其中22例在治疗中出现AS-GL，改用奥美拉唑后，出血得到了控制。
3.4 严密监测肾功能 脑干出血后，由于血管活性物质作用而产生的肾血管痉挛，以及肾毒性药物的应用，如脱水剂、抗生素，均可使肾功能受到损害，临床上表现为少尿、无尿、血尿，实验室检查血尿素氮、肌酐升高，故在治疗中应注意甘露醇的剂量及应用时程，以及老年人对肾毒性药物的敏感性，严密监测患者的出入量，定期化验血尿素氮及肌酐。本组3例，在治疗中出现血尿及尿素氮升高，经采取措施后，肾功能很快好转。
3.5 并发感染的治疗 脑干出血后，因患者的免疫功能下降、呕吐物误吸、气管切开、导尿管的留置，加之患者多为高龄，故常出现感染，有效控制感染，也是提高抢救成功率的关键。应在发病早期应用抗生素预防感染，出现感染后，根据细菌单检查，合理应用抗生素，使用抗生素时间长者，应行咽拭子及其他分泌物检查，以发现、防治霉菌感染。
3.6 严密监测水电解质失调 病情发生后，由于存在意识障碍，不能进食，呕吐、出汗及脱水剂的应用，均易导致水电解质紊乱。在脑干出血早期，因进食少及大量应用脱水剂，以高渗性失水常见;在电解质方面，以高钠、低钾多见。故在治疗中，定期监测，及时发现水电解质紊乱，并及时补充纠正，也是抢救脑干出血患者成功的关键因素。
参考文献
1 Horig CK，Waga S，Okada M，et al.Hemorrhage cerebral Infarction-A prospective strady.Stroke，1986，17（2）:179.
2 史俊生，范廷义.重症脑部疾患并发神经源性肺水肿46例临床分析.中国实用内科杂志，1997，17（11）:657.
3 Nakajima MD.Clinicopathological study of pontine hemorrhage.Stroke，1983，14:485-491.
4 郝延磊，李宪章.脑干出血15例临床分析.中风与神经疾病杂志，1991，8（3）:159-160.
5 刘宇，王桂平.重型脑干出血合并多并发症抢救成功1例救治体会.中风与神经疾病杂志，2005，22（1）:84.
（编辑小 南）
作者单位:056201河北省邯郸市峰峰集团有限公司第二医院