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笔者1980年6月～2004年10月对慢性疑难性肝硬化腹水患者，应用中医三焦辨证，从中焦入手治疗屡屡获得满意疗效，现介绍如下。
1 临床资料
患者，男，56岁，农民，以“腹胀大、二便少通1个月，伴呕吐胃内容物7天”为主诉入院。患者曾有过“黄沙病”，当时尿黄人疲，欲呕，皮肤黄染，经服中药治疗一段时间，症状逐渐好转。但多年来，时觉四肢无力，不耐劳作。近月来，先不欲饮食，进食欲呕，腹胀不舒，随后二便少通，腹胀大，神疲嗜睡乏力。近1周上症加剧，进食则吐，腹胀如鼓，虽经医治但不见效。刻下患者神志清楚，精神欠佳，面色黯黑，颈动脉努张，腹大如鼓，不能平卧，只能侧身，双下肢中度水肿，行走困难，舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。实验室检查:总蛋白6g/L，白蛋白2.5g/L，球蛋白3.5g/L。肝功:GPT50u，麝浊8u，锌度（++），γ-GT400u。肝胆B超提示:肝硬化（中晚期）。四诊合参病属湿热毒邪侵害肝脏，殃及脾胃，肝脾相互克侮，顽痰死血胶凝肝脉，血水不循常道，溢出脉外，形成肝硬化腹水。针对病机治以中焦为主。处方:苍术30g，防己30g，牛膝30g，半夏10g，陈皮10g，云苓、枳壳、竹茹各15g。连服5剂后，患者尿量明显增加，腹胀缓解，尚能进食半流质食物，不再呕吐，精神转佳，苔转黄厚。药已中病，继服原方加白术30g，生黄芪30g，归中10g，以加强健脾利水消肿，用药5剂并配合西药保肝、能量支持疗法。3诊时，患者面容较前红润，脱水外观好转，食量增加，进院后已排粪3次，尿量从原来200～300ml/d增加到1000～1500ml/d，可自行下地活动，有食欲感，无呕吐，舌质暗红，苔仍黄厚，脉细数。复查总蛋白6.5g/L，白蛋白3.2g/L，球蛋白3.5g/L;B超同前，但肝内血管走向较前清晰。经过1个半月以治在中焦为主，配合调理气血、滋养肝肾、活血化瘀等治疗，病情好转，出院前实验室检查结果为:三蛋白正常（总蛋白7.5g/L，白蛋白4g/L，球蛋白3.5g/L），肝功锌浊（++），GPT正常，γ-GT80u，血脂正常，尿素氮8mmol/L，尿蛋白少许。患者腹水全部消除，体重由进院时50kg增至55kg，精神体力好转，自己步行出院。
2 讨论
剖析肝硬化腹水“治在中焦”其由，为此病源于“湿热毒邪侵害肝胆，殃及脾胃”，病情长期迁延，木土相侮造成气血运行不畅，气郁血滞，以致聚水为胀。虽与肺、脾、肾有关，但实际其源在脾。中焦脾胃有枢机作用，枢机运动，大气易转，气血通畅，水气排泄，浊气下降，患者可解鼓胀之苦。
方中以苍术为君药，有燥湿健脾之功。对肝硬化腹水辨证正确，用量必须要30g以上，这样才能使沉滞的脾气得以醒运，排泄水浊，否则达不到药专力宏的效果。汉防己、牛膝为臣药，两药配伍有较强的利水消肿作用。与苍术搭配，更进一步加强燥湿健脾利水消除腹部水肿之目的。实践证明，大量西药利尿药与中药的峻猛攻下剂能暂时消除水肿，但容易反弹，药后水肿会进一步加重。原因为大量利尿药和峻猛攻下剂是通过体内被动渗透压作用而达到消肿。一旦电解质失去平衡、紊乱，低蛋白血症将进一步加重，所谓正虚邪实、邪气未去、正气受损从而加重病情。本方苍术、汉防己、牛膝虽出三味药，但药量大而力宏，可达到祛邪扶正之目的，切入病机，符合肝硬化腹水“治在中焦”之机制。半夏、陈皮、云苓、枳壳、竹茹为温胆汤。大部分患者此时多表现腹胀如鼓，人疲肢倦，进食欲呕，或进食则吐，面色黧黑或紫黯。中医辨证病属严重“肝脾相生克侮”。温胆汤加减能使患者肝脾克侮症状得到有效控制，让患者得以进食从而获得生机的机会。“有胃气则生，无胃气则死”，中焦脾胃为后天之本，有枢机作用，脾气升腾，浊气下泄，标本兼治达到生命延续。
（编辑建 伟）
作者单位:353500福建省松溪县中医院