外感咳嗽的临证心得

　　咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，也是临床上的常见病、多发病。咳嗽就其病因可分为外感和内伤两大类，笔者临证所见以外感者居多，故本文谈谈外感咳嗽的临证心得。

　　1  外感咳嗽

　　外感咳嗽是六淫之邪犯肺，肺气不畅所致。其病因为六淫外邪，主要是风热、风寒及燥热三种。其病机为肺失宣肃、肺气上逆。其病位主要在肺。临证需辨证与辨病相结合，首先了解咳嗽的时间、节律、性质、声音及加重的有关因素，同时还需注意痰的色、质、量、味，再者需结合现代医学检查结果，如实验室检查、胸片等。笔者在诊治外感咳嗽之际，一般以热证为主，寒证兼见，分为风寒咳嗽、风热咳嗽和燥热咳嗽三个证型。

　　1.1  风寒咳嗽  初起咳嗽频作，喉痒声重，咳痰稀薄，色白，常伴鼻塞、头痛、流清涕、恶寒等外感风寒表证，苔薄白，脉浮紧。本证以恶寒怕冷，咳吐泡沫痰，唇色淡，苔薄白为辨证要点。治宜疏风散寒，宣肺止咳。方用三拗汤、止嗽散加减。二方均有宣肺化痰止咳之功，前方适用于初起风寒闭肺，后方适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净或愈而复发，喉痒而咳痰不畅者。若痰多加蛇胆川贝液、鲜竹沥等中成药。若风寒夹热，证见咳嗽声哑，恶寒鼻塞，咽痛口渴，苔黄或腻者，治宜散寒宣肺，佐以清热，方用三拗汤加黄芩，以解肺经内郁之热，不宜早投清润之品。若风寒兼湿，证见咳嗽痰多，胸脘作闷，苔白腻，脉濡者，治宜疏散风寒，佐以燥湿祛痰，方用杏苏散加厚朴、苍术、茯苓之类。

　　1.2  风热咳嗽  咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴发热头痛，恶风，微汗出等风热表证，苔薄黄，舌红，脉浮数。本证以咳嗽痰稠，鼻流浊涕，唇红舌红，脉数纹紫为辨证要点。治宜疏风肃肺。方用桑菊饮加减。气粗，口渴重者加生石膏、天花粉；肺热重加黄芩；咽喉红肿者加牛蒡子、射干、玄参、大青叶；咳重加炙杷叶、前胡；痰多加贝母、瓜蒌；鼻衄者加茅根、藕节。若风热兼湿，证见咳嗽痰多，胸闷汗出，苔腻而中黄，脉濡数者，治宜疏散风热，佐以宣肺化湿，于桑菊饮中加薏苡仁、半夏、茯苓等。若风热挟湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿黄，舌质红赤，脉虚数者，宜疏风解暑，方用六一散加前胡、香薷、竹叶、藿香、佩兰等。

　　1.3  燥热咳嗽  干咳无痰，或痰少而粘，口燥咽干，皮肤干燥，鼻燥便干，嘴唇红燥，舌红苔干，或见右脉数大，指纹青紫。本证以干咳无痰，口燥咽干，嘴唇红燥，舌红苔干为辨证要点。治宜疏风清肺，润燥止咳。方用桑杏汤、杏苏散加减。前方适用于初秋之温燥证，后方则适用于深秋之凉燥证。表邪甚者加薄荷、桔梗；干咳尤甚者加麦冬、玉竹；咳嗽痰多加贝母、瓜萎；久咳不止者，加百部、地骨皮；干咳无痰，并衄血、咯血者加茅根、茜草、黄芩、侧柏叶。

　　2  典型病案

　　患者，男，32岁，2003年10月26日初诊。患者咳嗽连声，干咳无痰，咽喉红肿干痛，在某医院输液治疗十余日，症状略减，故来要求中医治疗。刻诊：干咳无痰，口燥咽干，小便黄，大便干燥，舌红，脉数。辨证属燥热咳嗽。治宜清肺润燥止咳，方用桑杏汤加味。处方：桑叶15g，杏仁18g，浙贝12g，沙参20g，栀子(炒焦)15g，麦冬15g，知母12g，白茅根30g，炙百部15g，炙复花15g，炙白前15g，炒二芽各15g，2剂。复诊：2003年11月1日，咳嗽已微，咳痰已爽，咽干口燥大减。原方略作增减，再进3剂。月余后他病就诊，述服完3剂后，诸证消失，故停药。

　　3  讨论

　　笔者临证十几年来，治疗外感咳嗽有如下几点体会：(1)治疗外感咳嗽之时，应重视咽部情况，以咽部症状为主时注意治咽，特别是儿童。(2)用药宜寒热兼施，立足于清凉(寒)，升降并用，立足于降。(3)各型咳嗽均应加入化痰之品，热痰加瓜蒌、胆南星、天竹黄、海浮石；湿痰加半夏、化红、白芥子；燥痰加梨皮、百部、沙参。(4)治疗外感咳嗽，不宜早用酸涩收敛之剂，否则闭门留寇，变生他病。(5)咳嗽是人体祛邪外达的一种表现，治疗决不能单纯的见咳止咳，必须辨明病因。(6)高原气候干燥，因而在方剂中应加一些如沙参、梨皮、山栀、百部、紫菀之类的润肺之品。(7)处方宜量少不乱，立法明确、力专。(8)服药期间注意调养，忌食油腻荤腥和鸡蛋、鱼类，以免滞肺留邪，而致咳嗽缠绵难愈。(9)对久治不愈的咳嗽，需结合现代医学检查。(10)对于外感咳嗽初起，笔者多不采用杏仁，因其过于苦降，对于炙百部、炙复花、炙白前三药，笔者常用之，因其温润平和，不寒不热，为止咳良药。

　　作者单位： 626500 四川甘孜，甘孜州康北中心医院中医科

　　(编辑：晓  青)