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【摘要】
目的 对男性绝育手术后阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)的病因和治疗方法进行探讨。
方法 对历年来就诊的15例病例采用国际勃起功能指数-5（IIEF-5）进行评估筛查，确诊后给予心理、药物、物理及手术综合治疗。
结果 15例患者中轻度ED 6例，中度ED 5例，完全性ED 4例；经治疗后痊愈9例，好转5例，未愈1例。
结论 输精管结扎术后男性阴茎勃起功能障碍与心理因素有关，部分患者存在性格缺陷和消极心理。应区分器质性和心理性的病因，加强心理及病因治疗；重视术前咨询，预防并发症的发生。
【关键词】 输精管；绝育术；勃起功能障碍
输精管结扎术是男性广泛应用的节育措施，通过输精管阻断精子排出路径，达到避孕效果。该手术简单，并发症相对较少，常见并发症有感染、出血、痛性结节、附睾淤积以及性功能障碍等。在绝育术后的后遗症患者中，主要对输精管结扎术与性功能之间的关系缺乏科学的认识，或手术引起的器质性并发症，都有可能造成性功能障碍［1］。本文对历年就诊15例患者的临床表现进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，年龄30～55岁，结扎时间最长18年，最短6个月；职业均为农民；文化程度：小学6例，初中7例，高中2例。本组患者中，伴有痛性结节4例，有附睾淤积5例，癔症性肢体运动障碍2例，无明显异常的3例。有4例50～55岁的血睾酮降低，5例空腹血糖超过65mmol/L，有3例血脂偏高。
1.2 评估方法 采用国际勃起功能指数-5（IIEF-5）对15例患者进行评估，IIEF-5评分＞21分为正常；12～21分为轻度ED；8～11分为中度ED；7分以下为完全性ED。本组患者中，轻度ED 6例，中度ED 7例，完全性ED 2例。
1.3 治疗 对痛性结节、附睾淤积的病例，局部物理治疗及药物封闭疗法；对难治愈的7例行输精管吻合术。全部患者均予心理辅导，进行性知识的教育，增强患者对男性生殖器官结构以及性行为、性心理等知识的认识；提高患者对绝育术的了解，消除患者心中的疑虑；针对患者的顾虑和疑病心理，采取暗示治疗相结合，对于忧郁心理严重的患者，口服抗忧郁药物，如多虑平、阿米替林，对有糖尿病、心血管疾病的以降血脂或降血糖药物为主，本组病例均采用男性多功能康复仪等的综合治疗。
2 结果
2.1 疗效标准 痊愈：IIEF-5评分＞21分；好转：症状好转，IIEF-5评分增加，ED程度从重度到中度或从中度到轻度；未愈：症状无好转，IIEF-5评分无改变。
2.2 治疗结果 本组中痊愈8例，好转6例，未愈1例。
3 讨论
输精管结扎手术是一种医源性输精管创伤性手术，正常情况下，大多数人都能够适应这种因阻断导致近端输精管及附睾一过性淤积，并能通过时间段液化-吸收的过程而适应。因正常附睾有吸收的生理功能，睾丸分泌的液体99%均被附睾上皮细胞吸收［1］。所以，结扎时只要绝对无菌操作，分离精细，绝大部分受术者均可以无任何症状。但是，有极少数病例，因对这种创伤心理压力大，术后出现难以承受的神经精神症状（即心理障碍）；且性格缺陷是发病的基础［2］，反应过于敏感，对局部压力的升高不适应，附睾上皮细胞吸收功能下降，就会产生一系列的局部生理病理变化。
3.1 常见的并发症 （1）出血：一般发生在手术后24h内。可分为阴囊皮下出血、精索血肿及阴囊血肿。(2)炎症感染：早期非炎症性水肿，肿胀压迫，导致组织缺血性坏死，细菌感染加重了局部改变。(3)附睾淤积症：术后6个月以上局部仍有肿痛，甚至放射到腹股沟，下腹部及腰骶部，并有附睾肿大及压痛，应视为附睾淤积症［3］。(4)痛性结节：输精管结扎手术后6个月，手术部位疼痛，并有结节压痛甚至放射到腹股沟、下腹部及腰骶部等，痛性结节的诊断关键是疼痛，不以结节大小为标准。其病理基础为精子漏出所致的精子肉芽肿［3］或神经纤维瘤结节。（5）性功能障碍：特别是受术者对输精管绝育术与性功能之间的关系缺乏科学认识，或手术引起的器质性并发症，都可以造成性功能障碍。性功能障碍的表现形式多样，往往有多种症状同时存在，常见有性欲减退、阳痿（ED）、遗精、早泄和不射精等。尤以性欲减退和阴茎勃起功能障碍为多见，是男性病难治的三大常见病之一。性活动是一个很复杂的生理过程，它有赖于健全的神经系统、内分泌系统和生殖器官的相互作用。大脑皮层的活动对性功能有主导作用，所以，精神情绪、健康状况、生活环境及年龄等因素，均与其密切相关。正常的勃起功能需要心理、激素、神经、血管和海绵体各种因素的协调作用，因此，任何一种因素的改变都足以导致勃起功能障碍。
3.2 阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction,ED） 指阴茎坚持续不能达到或者不能维持勃起满足性生活。ED比过去用的阳痿一词更确切，因为阳痿一词带有一定歧性贬义。ED根据其程度可分为轻、中、重三度或不完全性（情境性）和完全性；根据有无器质性病变，分为心理性、器质性和混合性ED，根据发生时间分为原发性和继发性［4］，阳痿属于重度ED。随着科学发展、社会进步，人们对ED的认识也在深化。早在15世纪认为ED是魔鬼附体，18世纪认为是手淫所至，19世纪初认为ED都是心理性疾病，20世纪50年代后又认为是行为性疾病，直到20世纪70年代后才逐渐认识到其器质性的病因，对其生理和病理有了进一步的了解。由于人们缺少了解ED的常识，使许多ED患者背上沉重的包袱，影响了正常的家庭生活和影响到人际关系。ED病因直到20世纪70年代前仍被视为与雄激素量的减少、自然年龄老化和心理因素有关，20世纪70年代后由于勃起生理和病理研究的进展，人们认识到心理因素固然可以引起ED，但对大多数男性来说，ED又与许多疾病（高血压，糖尿病，心血管疾病）、药物、外伤及手术等有关。因为，勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松弛，阴茎动脉扩展、血流增加和静脉回流受阻等完整血流动力学过程，在这一过程中，任何环节的功能障碍都可以引起ED的发生。
3.3 ED的治疗历史 19世纪60年代以前，人们对男性阴茎勃起功能的生理认识非常有限，一般认为ED主要是精神因素引起的。在心理治疗上主要是应用精神分析法来治疗ED。1952年为ED患者做条形状丙烯酸材料植入阴茎。20世纪60年代中后期，马斯特斯（Masters）和约翰逊（Johnson）创立了ED的行为疗法。后来，卡谱兰（Kplan）继承前人的工作，把精神分析治疗和行为治疗有机地结合起来，开创了性治疗的新局面。20世纪70年代对阴茎勃起的生理机制有了进一步的认识，ED的生理因素开始受到关注。1973年《世界外科杂志》发表了第一个用组织植入手术来恢复阴茎勃起的报道，1978年多摩（Domer）等给猫阴茎海绵体注射酚妥拉明诱发阴茎勃起,80年代大量物理治疗手段应用于临床。1982年Geddings Osbon设计开发的真空榨缩装置（vacuustriction device,VCD）,获得FDA标准，此后，各种负压牵引装置相继问世，并广泛应用，20世纪80年代初（Vira和Brindly）相继发现阴茎海绵体注射罂粟碱（Papaverine）或酚苄明（Phenoybenzamine）数分钟后，可引起阴茎勃起。该方法很快被世界各地泌尿外科医师所引用，为相当数量的患者找到了一种新的、安全、有效的治疗方法，是ED治疗史上的革命。20世纪80年代中期发现超过90%的ED患者是由于勃起组织中的血流量不足造成的。治疗便改为直接向阴茎部位注射，以松弛平滑肌，增加血流量。20世纪90年代是突飞猛进的年代，阳痿的机制越来越清楚，有效的药物如前列腺素E1等特效药开始出现。但是，心理治疗、药物治疗、负压牵引装置、海绵体注射法、尿道给药以及包括假体植入、阴茎血管重建术等在内的外科手段，均获得较大的发展。许多治疗方法、方式仍有明显的缺陷。美国制药巨头，辉瑞公司开始进行西地那非（万艾可）的研究，并于1998年美国PDA批准万艾可（VIAGRA）上市，以其简便、快捷和高效，成为ED治疗又一次突破性的革命。
3.4 治疗方面 应该区分器质性和心理性，对器质性病变引起的勃起功能障碍，应该积极治疗其原发病。一般来说，症状会随器质性病变的治愈而恢复正常。而对于部分久治不愈的患者，主张行输精管再通［5］，才能够减轻附睾内压力，改善局部血液循环以及手术后证实再通，给患者带来鼓舞。本组患者都先因无病从医，心里存在害怕、顾虑包袱，再因手术后局部数年反复疼痛，为其根源。局部的疼痛使患者对性的要求受到一定限制，阴茎较长时间无勃起，(超过6个月以上）或随年龄增长内分泌睾酮水平下降，使阴茎局部代谢物质如一氧化氮（NO）、环磷酸鸟苷（cGMP）减少或环磷二酯酶（PDE）增加，导致阴茎平滑肌不能松弛，血管不扩张，阴茎不充血影响勃起［4］，本组有2例采用IIEF-5评估为3～7分，已属于重度混合性ED。对中重度的病例治疗应先治病因，把做好输精管复通手术为主要手段。通则不痛，心理就舒畅，再配以对症的药物，消除病症刺激源，配以中药滋阴潜阳，如鹿茸、海狗肾、淫羊藿之类，低剂量睾酮补充提高激素水平等中西医结合综合调养。笔者体会到，对复杂或对合并有心血管疾病、高血压、糖尿病引起的性功能不足，尤其是阴茎勃起功能障碍的治疗，应该先从因治以及综合治疗，才能收到比较好的治疗效果。最后建议，应重视绝育手术前咨询工作，消除患者顾虑，避免精神并发症发生，提高医务人员的素质和技术水平，避免由于言谈不慎引起的不良心理刺激，同时认真操作，防止器质性并发症发生。
【参考文献】
1 马晓年.现代性医学，第2版.北京：人民军医出版社，2004，82.
2 严德志.女性绝育术前后心理状况对照研究.中国计划生育学杂志，1994,6:349.
3 胡礼泉，郭应禄.临床男科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996，451-453.
4 刘继红，熊承良.性功能障碍学.北京：中国协和医科大学出版社，2004，128-129，154.
5 朱雪阳.输精管再通治疗男性绝育术后难治疗性并发症.中国男科学杂志,2001，15(1)：52.
作者单位：
1 523079 广东东莞，东莞市计划生育服务中心
2 518172 广东深圳，深圳市龙岗区计划生育服务中心
(编辑：云 兆)