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首页合作平台在线期刊中华现代中西医杂志2005年第3卷第14期

下肢深静脉血栓治疗的体会

来源:中华实用医药杂志
摘要:【摘要】目的探讨下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)不同治疗方法的安全性、疗效。方法确诊深静脉血栓患者40例,男16例,女24例。左下肢35条,右下肢5条,患肢较健侧增粗2~7cm。常规抗凝溶栓治疗33例,介入治疗7例,放置下腔静脉滤器,病侧动静脉留置溶栓导管。...

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  【摘要】 

  目的  探讨下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)不同治疗方法的安全性、疗效。

  方法  确诊深静脉血栓患者40例,男16例,女24例;年龄27~81岁,70岁以上15例。左下肢35条,右下肢5条,患肢较健侧增粗2~7cm。病程多数在1~30天。常规抗凝溶栓治疗33例,介入治疗7例,放置下腔静脉滤器,病侧动静脉留置溶栓导管。

  结果  常规治疗组,3~5天患肢开始缩小。介入治疗组,2天后患肢明显缩小,3例导管留置处皮下血肿,腹部、大腿皮肤青紫明显。两组均抗凝溶栓3~10天。显效3例(均为介入治疗组3/7),有效36例,死亡1例。

  结论  深静脉血栓溶栓抗凝治疗安全、有效,介入治疗更具优势。

  【关键词】  深静脉血栓;介入治疗;抗凝;溶栓

  Experience of treatment for lower limb deep venous thrombosis

  SHI Hong-jian,HUANG You-hua,XU Qiang,et al.Department of Interventional Radiology,Jiangsu University Affiliated Wujin Hospital,Changzhou 210032,China

  【Abstract

   Objective  To evaluate the safety and efficacy of different therapy method in treating deep venous thrombosis(DVT).

  Methods  Forty clinical DVT patients were studied.Among them,33 cases were in the intravenous anticoagulation and thrombolysis therapy group,another 7 were in interventional therapy group,of which inferior vena cava filters were deployment and thrombolysis catheters were left in the affected limbs.

  Results  All the cases were treated with anticoagulation and thrombolysis for 3~10 days.Interventional group recovered faster than the other.No cured case,3 cases got remarkable recovery (all in interventional group,3/7),36 cases had effective treatment,one died.

  Conclusion  Anticogulation and thrombolysis therapy is effective and safe in treating DVT,interventional therapy has its advantages.

  【Key words】  deep venous thrombosis;interventional therapy;anticoagulation;thrombolysis

  深静脉血栓(DVT)的发生逐年增多,已成为周围血管疾病中的常见病、多发病,DVT可能并发肺栓塞(pulmonary embolization,PE),重者可以致命,严重影响人民的生命健康。本文总结我院2002年5月~2005年4月收治下肢深静脉血栓的治疗情况,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  临床诊断深静脉血栓患者40例,男16例,女24例;年龄27~81岁,70岁以上15例。均为单侧肢体,左下肢35条,右下肢5条。病程多数在1~30天,个别长达5年。发病前2周~1个月内四肢、颅脑外伤史5例,中风史3例,有高血压糖尿病、心脏病、慢支病史者7例,乳腺、胆囊、斜疝、子宫肌瘤手术史14例,另11例无明显诱因。临床表现为患肢肿胀、疼痛、明显增粗、水肿,皮肤发亮,伴行走困难,部分患肢皮温及体温升高,下肢溃疡。常规测量双侧膝关节上下大腿、小腿周径。患肢大腿较健侧粗2~7cm,小腿较健侧粗2~5cm。本组做下肢深静脉造影33例,1例因为下肢肿胀明显造影失败,彩色Doppler检查3例。

  1.2  方法  临床诊断下肢深静脉血栓后,33例均给予活血化瘀、抗凝、溶栓治疗。下肢红肿、溃疡者抗感染治疗。抗凝用肝素4000~16000IU/d静脉滴注或微泵维持,速避凝0.4ml脐周皮下注射qd或bid,出院后改用华法令2.5mg或1.25mg口服qd。溶栓用尿激酶1~50万u/d,静脉滴注或微泵维持。活血化瘀用丹参、普乐林、冠心宁等,另用低分子右旋糖酐500ml ivgtt,塞宁、潘生丁祛聚。住院期间溶栓、抗凝治疗2~13天。介入治疗组7例,下腔静脉造影后放置滤器。本组放置下腔静脉滤器7枚(6枚为Cordis公司Trap Ease,1枚为Bard公司Simon滤器)。2例行患侧动脉溶栓导管留置,5例患侧股静脉留置溶栓导管,其中1例用ATD行深静脉血栓旋切术,1例髂静脉球囊成形术加支架置入术。介入治疗后经导管泵入尿激酶25~75万u/d,肝素12500u或速避凝0.4ml bid。溶栓3~5天,抗凝治疗7~10天。常规扩容、祛聚治疗,治疗期间监测凝血功能。

  2  结果

  39例患者病情好转出院,显效3例(均为介入治疗组,3/7),有效36例(33例为静脉用药组,33/33)。介入治疗组,出院时患肢直径与健侧不相差1cm,3例导管留置处皮下血肿形成,腹部、大腿皮肤青紫明显。治疗过程中无肉眼血尿、黑便、牙龈出血、剧烈头痛等。

  1例死亡,系老年男性,81岁,慢支,肺气肿伴DVT。下腔静脉滤器置入术后,行髂静脉球囊扩张成形术加支架置入术,患肢深静脉溶栓导管留置,15天内尿激酶总量300万u,因头痛CT示小脑出血,突然神志昏迷,呼吸骤停,抢救无效死亡。

  3  讨论

  3.1  下肢深静脉血栓形成的机制  血栓形成的三大因素是血流缓慢、血管内膜损伤和血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成大都发生在制动状态,尤其是外伤、手术后。手术创伤引起血小板反应性改变,具有强烈的抗凝作用的蛋白C减少,造成高凝状态。手术时及手术后都要卧床,下肢静脉血流缓慢,血液淤滞在静脉内,大量的白细胞聚集,在移向内皮细胞和基底膜的过程中,易造成内膜损害,激活凝血过程,并发血栓形成。临床上DVT的易发因素归纳为:有DVT或PE史、吸烟(每天20支以上)、盆腔手术、浅静脉曲张、恶性肿瘤、急症手术、外伤、脱水、下肢瘫痪、糖尿病、口服避孕药、肥胖、妊娠、产后1个月内、卧床72h以上、严重的内科疾病(心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外等)等[1]。在下肢深静脉血栓形成中,左下肢发病率为右下肢的1~8倍,本组左侧是右侧的7倍。其原因是左髂总静脉解剖上受右髂总动脉的压迫及本身腔内结构异常所致,左髂总静脉狭窄闭塞,血栓形成,又称“髂静脉压迫综合征”。

  3.2  下肢深静脉血栓形成诊断  临床诊断DVT最常见的临床症状和体征是下肢肿胀和疼痛。急性期血栓患者D-二聚体升高,具有诊断意义。

  3.2.1  深静脉造影  仍是诊断DVT的金标准。静脉造影是测定下肢DVT的最精确的方法,可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环的情况。

  3.2.2  多普勒超声  随着超声技术的发展,血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的首选的无创检查方法。超声对有症状、急性近端DVT有很高的敏感性和特异性,检查范围应包括腹股沟韧带处股静脉及腘静脉以下至腓肠肌静脉的3个分支处。

  3.2.3  下肢核素造影  探测血栓的准确率为85%~90%。适用于怀疑PE,无下肢DVT症状、体征者,及既往有造影剂过敏的患者[2]。

  3.2.4  MRI  也能用于诊断DVT,对诊断盆腔或腓肠肌DVT有相当高的价值,也能用于诊断复发DVT。缺点是价格昂贵,急症检查不适用。

  3.3  下肢深静脉血栓形成的治疗[3]

  3.3.1  治疗目的  防止血栓的局部蔓延,阻止血栓脱落发生栓塞,降低PE的发生率及死亡率,降低DVT和PE的复发,减少并发血栓形成后综合征。

  3.3.2  一般治疗  卧床休息和抬高患肢,避免用力排便,穿弹力裤袜,足踝部运动。

  3.3.3  抗凝治疗  是治疗DVT的基本方法,可预防血栓的蔓延和复发,通过内源性纤维蛋白溶解酶溶解已存在的血栓。本组主要应用肝素治疗,也可应用低分子量肝素(LMWH)如速避凝抗凝治疗,取得了与肝素抗凝治疗同样的效果。应用肝素治疗期间需监测APTT、PT等,而应用标准剂量LMWH治疗时,不需实验室监测。其他药物有口服香豆素类、水蛭素等。抗凝的疗程初发者为3~6个月,慢性者需长期服药。

  3.3.4  溶栓治疗  溶栓治疗可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流,还可降低血栓后综合征的发生率。但溶栓治疗比单独抗凝治疗使严重出血的风险增加3倍,颅内出血率接近2%,故溶栓治疗限定于影响下肢循环的大块髂股静脉血栓的年轻患者。

  3.3.5  介入治疗[4,5]下腔静脉滤器置放的适应证  (1)使用抗凝剂有禁忌的DVT患者。(2)术前已出现PE者。(3)大面积DVT患者需进行抗凝和溶栓。(4)DVT患者使用抗凝和溶栓无效。介入治疗方法有机械性血栓清除抽吸术、静脉插管溶栓、动脉插管顺行溶栓、深静脉腔内成形支架术。

  3.3.6  下肢深静脉血栓形成介入治疗方法的权衡  介入治疗的优势是疗效明显,创伤小,恢复快,治愈率高(>50%),单纯抗凝、溶栓治愈率≤5%,可与外科手术取栓相媲美。可以明显降低抗凝剂和溶栓剂用量,减少内脏出血并发症。缺点是费用较常规治疗组明显增高,仍然存在一定的风险,主要是出血。

  外科手术取栓,有时间限制,<6天的新鲜血栓,年龄<65岁,有劳动能力。

  【参考文献

  1  徐凌,毕红霞,蔡柏蔷,等.深静脉血栓形成103例临床分析.中华内科杂志,2000,39(8):513-516.

  2  董国祥.下肢深静脉血栓形成的治疗.中华医学杂志,2004,84(20):1759-1760.

  3  Blum JE,Handmaker H.Role of small-peptide radiopharmaceuticals in the evaluation of deep venous thrombosis.Radiographics,2002,20(4):1187-1193.

  4  郭金和,滕皋军,何仕诚,等.下腔静脉滤器置入后大剂量尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓形成.中华放射学杂志,2002,36(10):908-912.

  5  Mewissen MW,Seabrook GR,Meissner MH,et al.Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis:report of a national multicenter registry.Radiolo,1999,211:39-49.

  作者单位: 213002 江苏常州,江苏大学附属武进人民医院放射科

  (编辑:川  夏)

作者: 石红建,黄优华,徐 强,沈 涛 2005-9-22
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