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【摘要】 目的 探讨微创碎吸引流术治疗高血压脑出血常见并发症的防治。方法对167例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析研究。结果 167例中有35例（20.96%）死于各种并发症。术后按ADL分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级52例，Ⅲ级46例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。Ⅰ～Ⅲ级为疗效满意，共129例，占77.2%。结论 微创碎吸引流术具有创伤小、术程短、安全可靠的优点。但其并发症是主要死亡原因。因此，如何防治并发症，是提高疗效的研究课题。
【关键词】 高血压；脑出血；微创碎吸引流术；
并发症1999年11月～2005年5月，我院采用微创碎吸引流术治疗高血压脑出血患者167例，疗效满意。回顾临床资料进行分析，发现及时、有效地防治术后并发症，是提高手术疗效，降低病死率、病残率的重要因素。现分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组167例，男111例，女56例，年龄40～86岁，平均63岁。有高血压病史162例，均符合WHO高血压诊断标准，经全面体检和有关实验室检查，排除其他脑血管疾病。意识清醒46例，昏迷121例（其中浅昏迷48例，中度昏迷32例，深度昏迷41例），出现脑疝64例，术前均行CT扫描定位，按多田氏公式计算：出血量30～60ml 56例，61～80ml 64例，＞80ml 47例。其中破入脑室66例，占39.6%。脑室内积血按Graeb DA［1］法分级：轻度12例，中度25例，重度19例，极重度10例。手术时间：发病超早期（6h内）手术34例，早期（6～48h）手术115例，延期（48h以上）手术18例。
1.2 手术方法 (1)167例急诊患者均首选微创碎吸引流术。利用YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针微创清除颅内血肿，其方法是经头颅CT准确定位，在局麻下由电钻驱动一次性进入血肿腔中心部位，根据发病时间、颅内出血情况、术中及术后情况，应用该针的特殊设计，进行抽吸、冲洗、引流；有选择性地应用多型侧孔血肿粉碎器、生化酶技术使血肿粉碎液化成液体经针腔排至引流袋。(2)血肿破入脑室重度及极重度的病例加做同侧脑室额角引流术。(3)血肿破入脑室轻度及中度的病例，术后1～2天行腰椎穿刺、脑脊液置换、鞘内注入地塞米松治疗。
1.3 术后并发症 术后再出血18例，消化道出血32例，肺部感染35例，泌尿系感染27例，肾功能衰竭15例，多脏器功能不全综合征（MODS）11例，同时有2种以上并发症者29例。
2 结果
167例中死亡35例，占20.96%（其中放弃治疗、自动出院后死亡11例），男26例，女9例；年龄52～86岁，平均69岁。死于术后再出血24例（其中10例合并MODS），消化道出血7例（合并MODS 1例），肺部感染4例，其他肾功能衰竭及MODS 11例。术后恢复标准按ADL分级，Ⅰ级：完全恢复日常生活，31例；Ⅱ级：部分恢复，生活自理，52例；Ⅲ级：需人帮助，扶拐行走，46例；Ⅳ级：卧床但有意识级，2例；Ⅴ级：植物生存1例。Ⅰ～Ⅱ级治疗效果满意，共129例，占77.2%。本组病例大多数能得到随访。
3 讨论
微创血肿碎吸引流术具有创伤小、术程短、操作简单、安全可靠等优点，已被越来越多的医院所应用。但对于其手术适应证、手术时机、手术方法的选择［2］，尤其对手术后并发症的处理，尚有待进一步探索和研究。笔者认为，高血压性脑出血，既是内科病也是外科病，因此，需要相关科室和医护人员的紧密配合，如健全会诊制度，严密观察病情，及时防治并发症，才能进一步提高治愈率。
3.1 再发性脑出血 术后再出血是最为严重的并发症，多出现在术后24～48h，但本组病例中有的从手术开始至术后数天都间断性引流出鲜红色血液，引出后凝固；有的在拔针后又在原血肿腔内出现新的血肿。
3.1.1 再出血的原因 (1)手术离发病时间过短，血肿排空过快，造成血肿腔内压骤降可能是再出血的主要因素；(2)血压的不稳定、患者凝血功能低下、高血压病致血管发生器质性改变和（或）合并有较严重的心肺疾患及糖尿病等。
3.1.2 再出血的预防 (1)严密观察病情变化，对于神志清醒者应让患者保持情绪稳定，嘱其勿用力咳嗽及排便；情绪烦躁者可适当应用镇静剂；伴有高热者，应用电冰毯降温，可应用冬眠合剂；(2)引流袋的放置：微创术后24h内应将引流袋放置在枕边头的平面，术后24～48h后可将引流袋放至头平面下5cm左右，避免术后短时间内排空过快，因颅内容积代偿作用，而导致颅内血肿的扩大，大脑中性结构过多的摆动；对于脑室引流者，颅内压高则引流袋应低于侧脑室水平10～15cm，若颅内压正常则应高于侧脑室10～15cm或暂时夹管。但应注意：根据物理学原理，如果引流袋低于引流管入口，即使把引流管绕过若干厘米高度，只要引流管内充满液体，引流管入口处的压力就是负的。颅内一般不采用负压引流。因此，要防止引流袋的液体返流，减少颅内感染机会。(3)术后稳定血压是预防再出血的有效措施，将血压控制在140～170/75～90mmHg［3］。应根据患者的基础血压控制在一定范围，过高可导致再出血，过低则大脑供血、供氧不足而导致脑水肿的恶性循环。在应用降压药时常首选硝普钠［4］，给药途径以微量泵静脉泵入，根据血压情况调整滴速。同时术后应严格观察神志瞳孔变化，如术后患者昏迷程度加深或转清醒过程中昏迷突然加重，或引流出鲜红色血，则预示着有再出血可能。
3.1.3 再出血的治疗 (1)脑室穿刺或腰穿脑脊液置换、鞘内注药，后再出血并破入脑室重度、极重度患者，也应行侧脑室穿刺引流术；轻度及中度者，可于发现当日开始行腰穿，每日或隔日1次。目的有二：①可测量颅内压，指导脱水剂的使用；②可进行血性脑脊液置换及鞘内注入地塞米松［5］治疗，方法是根据颅内压情况，缓慢放出血性脑脊液10～30ml，然后缓慢注入生理盐水5～10ml加地塞米松5～10mg混合液。有报道认为，鞘内注射地塞米松，效果明显优于静脉注射。腰穿脑脊液置换可减少蛛网膜下腔血液及其有害物质（如血小板破坏释放5-羟色胺、儿茶酚胺等）的刺激作用，引起脑血管痉挛造成继发性脑损伤，如脑梗死、脑软化等，有利于脑脊液循环，降低和稳定颅内压，阻断颅内压增高、脑缺血、缺氧、脑水肿的恶性循环；注入地塞米松，可稳定血管内皮细胞的屏障作用，减少血管壁免疫复合物C3沉积，减少血管损伤和炎症反应，减少血管痉挛和蛛网膜下腔粘连，地塞米松作用于脑细胞，还有细胞内脱水作用。(2)开颅血肿清除术：术后再出血除禁止应用血肿液化剂（肝素+尿激酶+透明质酸酶）外，可用凝血酶500u+2ml生理盐水或立止血1000u+生理盐水3ml血肿腔内注射，闭管1～2h左右开放，不能奏效或已拔管者，应及时行开颅手术。血肿小，无明显活动出血者，可选用小骨窗开颅血肿清除术；血肿大，有活动出血及颅内压高者，选择开颅血肿清除去骨瓣减压术。术中血肿腔的处理：血肿腔宜常规应用生物蛋白胶，尤其适合有广泛渗血，而无明显出血点者；有明显出血点而双极电凝难以止血者，可应用明胶海绵涂以医用ZT生物胶压迫。后者黏合力较强，能承受一定的搏动性冲击力，也可二者同时应用。先用后者，再用前者。引流管不主张放进血肿腔内，引流管侧孔平面要与软脑膜垂直，这样引流管才能更有效地引流。
3.2 消化道出血 消化道出血是术后常见并发症，也是死亡的主要原因之一。其预防重点在于消除应激因素，积极治疗原发病。我们常规于入院术前即留置胃管，有呕吐者可胃肠减压，回抽胃液可鉴别有无消化道出血，患者病情稳定时可以鼻饲，胃肠营养。一旦发现有上消化道出血时，应停用激素、利血平等易导致应激性溃疡的药物，胃管内注入冰生理盐水50ml+云南白药1g，6h后重复注入。可应用止血药、输血等。
3.3 肺部感染 在本组病例中占21.5%。由于患者多为老年男性，常有吸烟、慢性咳嗽、咳痰病史，因此术后应加强护理，清醒患者鼓励有效咳嗽，注意翻身拍背，痰液黏稠者予超声雾化吸入。对于短时间意识不能恢复，或有舌后坠鼾声呼吸者，应及早行气管切开术，并做好气管切开后的护理，尤其注意吸痰的方法及技巧。应用适当的抗生素。
3.4 防治泌尿系感染 尿袋采用个体化的放尿方式，即根据膀胱充盈度来决定放尿时间，生理盐水500ml+庆大霉素16u冲洗膀胱，qd。
3.5 肾功能衰竭、MODS 这也是导致术后死亡的一个重要因素，开始多表现为单一器官损害，继而导致2个以上器官衰竭，以肾功能衰竭最为常见。主要预防措施有：（1）围手术期应用天普洛安，连用3天，以防止因脑出血导致大量炎症介质的释放；（2）加强器官保护，注意水电解质平衡，电解质应缺什么补充什么，如有突发性血糖增高多提示病情重、预后差，发现异常应及时应用胰岛素、限制进糖量；（3）甘露醇作为脱水剂的首选药物，可减少对肾脏的毒性作用，主张与其他利尿剂合用，用量不宜超过150g/d，滴速10～15ml/min为宜［5］。
【参考文献】
1 Graed DA，Robertson WD，Lapointe JS，et al.Computed tomographic diagnosis of int
raventicular hemorrhage and prognosis. Radiology，1982，143(1):91.
2 戴秀珍.锥颅或钻颅血肿引流术治疗高血压脑出血的适应证、手术时机及手术方式选择.临床神经病学杂志，2001，14(2):112.
3 刘小林，陈惠芳，李小英.微创清除术治疗高血压脑出血病人的观察与护理.中华护理杂志，2002，37(1):60.
4 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，124.
5 王玉凯.鞘内注射地塞米松预防实验性脑血管痉挛的形态学研究.中国神经精神疾病杂志，1998，24(5):307.
6 瞿庆江.甘露醇致急性肾功能衰竭早期诊断与治疗体会.中华实用内科杂志，1998，18(7):694.
作者单位： 511340 广东增城，增城市新塘医院颅脑外科(△内科)
(编辑：苜 紫)